Р.М.Лотоцкий, С.Ю.Прокопчук
Использование в медицинской практике плазма- и цитаферезов

Хотим обратить ваше внимание на новое, малоизученное направление в современной медицинской практике — эфферентные методы лечения. Они позволяют эффективно влиять (посредством воздействия на кровь вне организма) на различные звенья патологического процесса при разных патологиях (более 200). Другие названия: "гравитационная хирургия крови", "экстракорпоральная детоксикация", "методы экстракорпорального влияния на кровь", "методы гемафереза". Сегодня наиболее употребительными названиями являются "методы гемафереза", "эфферентные методы".

Р.М.Лотоцкий, С.Ю.Прокопчук
Институт патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, Львов

К эфферентным методам лечения относятся:
- плазмаферез (ПАФ) — удаление плазмы крови с находящимся в ней токсическими и патологическими веществами
- цитаферез — удаление патологически измененных клеточных элементов
- гемо-, плазмосорбция — удаление с помощью сорбентов низко- и среднемолекулярных токсических соединений
- иммуносорбция — удаление с помощью специфических иммуносорбентов избыточного количества антител и циркулирующих иммунных комплексов
- ультрафильтрация — удаление патологических веществ с помощью селективно проницаемых мембран
- криоаферез — удаление патологических высокомолекулярных соединений, которые способны преципитировать при низких температурах
- липоаферез — удаление атерогенных липидов
- ультрафиолетовое облучение крови (УФА)
- фотоферез — облучение выделенной лейкомассы ультрафиолетом А
- облучение крови лазерным лучом (ЛОК).

Механизмы лечебного действия плазма- и цитаферезов

Целесообразность использования плазмафереза (plasm — плазма, аpheresis — деление, удаление) обусловлено тем, что любой метаболит, независимо от его молекулярной массы, в случае патологического процесса может стать токсином, а основная роль в развитии интоксикации и запуске патофизиологических механизмов заболевания в большинстве случаев приписывается молекулам со средней молекулярной массой. ПАФ как универсальный эфферентный метод позволяет удалять все присутствующие в плазме субстраты независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярной массы (низко-, средне-, высокомолекулярные соединения), а также независимо от наличия электрического заряда этих молекул и его величины. В сравнении с ПАФ другие эфферентные методы (гемо-, плазмосорбция и пр.) имеют ограниченные возможности (таблица).
Не все вещества, которые необходимо вывести из организма, могут быть фиксированы на сорбентах. Электрохимически инертные молекулы не способны адсорбироваться и остаются в циркуляции, что делает процедуру гемо-, плазмосорбции неполноценной. Элиминация подобных веществ возможна только при аферезе плазмы.

Плазмаферез позволяет удалить из крови:
- микробы и токсины, в том числе фиксированные на альбумине и иных молекулах
- циркулирующие иммунные комплексы (устраняется блокада ретикулоэндотелиальной системы), циркулирующие антитела
- лимфокины
- активированные структуры системы комплемента
- медиаторы воспаления
- простагландины, простациклины
- тромбоксан и другие продукты арахидоновой кислоты
- прокоагулянты
- криоглобулины
- продукты метаболизма
- компоненты разрушенных и дефектных клеток
- циркулирующие ферменты, гормоны, пептиды, кинины
- нормальные компоненты крови.
Удаление перечисленных веществ либо направленное воздействие на звенья патогенеза является основным или пусковым механизмом эфферентных методов, который приводит к ряду изменений в организме с положительным клиническим результатом.
Механизм детоксикационного эффекта связан не только с удалением компонентов плазмы, но и с общей реакцией организма на эксфузию.
В частности ПАФ является многокомпонентной процедурой, состоящей из следующих основных звеньев:
- одномоментной кровопотери 350–500 мл крови, которая сопутствует всем вариантам плазмафереза — обусловливает гемодинамическое (объемное) влияние на сердечно-сосудистую систему
- деплазмирования эритроцитов, которое происходит при разделении крови на клетки и плазму с последующим разбавлением эритроцитов физиологическим раствором
- контакта клеток и белков плазмы с пластиком, особенно тесный при мембранном варианте ПАФ, но присутствующий и при дискретном ПАФ
- влияние отцентровой силы G, гравитационного взаимодействия клеток и веществ при центрифугировании
- стабилизации крови растворами цитрата и гепарина
- гемодилюции кристаллоидными и коллоидными растворами, белковыми препаратами
- удаления части плазмы из кровеносного русла.
Каждая потеря 200–500 мл крови (4–8 % объема циркулирующей крови) вызывает мобилизацию тканевого белка, запасов железа и иных пластических материалов, факторов гемопоэза, компенсаторные сдвиги между водными пространствами в организме и другие изменения.
Процедура ПАФ сопровождается гемодилюцией, о чем свидетельствуют снижение гематокрита на 15 % и концентрации общего белка — на 20 %. При этом, по сравнению с исходными данными, вязкость крови снижается на 19 %, текучесть крови возрастает на 20 %, электрофоретическая подвижность эритроцитов — на 22 %, их агрегационная способность снижается на 35 %, тромбоцитов — на 32 %.
Плазмаферез ликвидирует блокаду макрофагальной системы и одновременно оптимизирует функции поврежденных органов. Восстанавливается чувствительность рецепторов к гормонам (как собственной эндокринной системы, так и введенным в организм), деблокируются рецепторы, связывающиеся с лекарственными средствами, чем объясняется повышение чувствительности организма к медикаментозной терапии.
Одним из механизмов, которые обеспечивают лечебный эффект ПАФ, является деплазмирование клеточных элементов. Вместе с плазмой удаляются адсорбированные на поверхности клеток патологические элементы, изменяется жизнедеятельность клеток, возникают новые взаимодействия с другими клетками и регулирующими факторами.
В организме существует динамическое равновесие концентраций веществ во внутриклеточном, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах. Изменение концентрации в одном из них (в данном случае — во внутрисосудистом) ведет к перераспределению в других. Поэтому сразу после ПАФ наблюдается значительное снижение уровня патологических продуктов, но через несколько часов содержание их возрастает вследствие поступления в сосудистое русло веществ, которые до этого находились в интерстиции или даже в клетках. Следующие сеансы ПАФ способствуют удалению и этих метаболитов, что ведет к выраженному терапевтическому эффекту, так как основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах.
Таким образом, лечебное действие ПАФ заключается:
1) в детоксикации:
• элиминирующий эффект
• деплазмирование клеточных элементов
• дренирующий эффект;
2) волемических эффектах:
• гемодинамические (объемные) влияния на сердечно-сосудистую систему
• улучшение микроциркуляции;
3) коррекции системы гемостаза;
4) иммунокоррекции:
• удаление субпопуляций лейкоцитов
• удаление циркулирующих иммунных комплексов
• ликвидация блокады макрофагальной системы
• экстракорпоральная иммунофармакотерапия.

Направления использования ПАФ

1. Методы гемафереза являются операциями выбора при следующих неотложных состояниях:
- острых отравлениях (в том числе опиатами)
- восходящем полирадикулоневрите (синдроме Гиена–Барре)
- синдроме длительного сдавления (краш-синдроме)
- тиреотоксическом кризисе
- гипервискозной коме
- токсико-эпидермальном некролизе (синдроме Лайела)
- несовместимых гемотрансфузиях
- аллергических реакциях немедленного типа (отеке Квинке, астматическом статусе)
- синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)
- антифосфолипидном синдроме.

2. Методы гемафереза применяются в комплексном лечении:
- для заготовки аутокомпонентов крови
- при аутоиммунных состояниях
- в целях коррекции эндо-, экзотоксикозов
- для регуляции агрегантного состояния крови
- для устранения фармакорезистентности при различных патологиях.

3. Эффективность методов гемафереза доказана при следующих нозологиях.
3.1. Хирургия:
- облитерирующие эндартерииты
- панкреатит, механическая желтуха
- острая и хроническая печеночная недостаточность
- хроническая лимфовенозная недостаточность.
3.2. Акушерство и гинекология:
- резус-конфликт матери и плода
- гемолитическая болезнь новорожденных
- ранние и поздние токсикозы беременных.
3.3. Терапия:
- кардиология — семейная гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь
- пульмонология — бронхиальная астма, хронические обструктивные бронхиты с бронхоспазмом, пневмонии
- аболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматический артрит, склеродермия, васкулиты
- неврология — рассеянный склероз, миастения
- нефрология — острая и хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, осложнение программного гемодиализа
- эндокринология — сахарный диабет, тиреотоксикоз
- дерматология — псориаз, пузырчатка, нейродерматит
- аллергология — аллергический дерматит, хроническая кропивница, сезонные аллергические риниты, медикаментозная и пищевая аллергия
- болезни накопления — болезнь Вильсона–Коновалова, порфирии, болезнь Гоше.

3.4. Онкогематология:
а) плазмаферез:
 гипервискозный синдром, гиперпарапротеинемия, нефропатия при миеломной болезни и болезни Вальденстрема
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- гемофилия (наличие ингибиторов к факторам свертывания)
- геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна–Геноха);
б) цитаферезы:
- гиперлейкоцитоз при хроническом лимфолейкозе
- бластные кризы при остром лимфолейкозе, хроническом миелолейкозе
- болезнь Вакеза;
в) фотоферез: Т-клеточная лимфома кожи, синдром Сезари;
г) аутодонорство:
- предоперационная заготовка компонентов аутокрови
- заготовка компонентов аутокрови перед курсом химиотерапии;
д) донорство компонентов крови — по принципу "один донор — один реципиент";
е) выделение стволовых клеток для аутотрансплантации.

Осложнения операций гемафереза

При соблюдении всех лечебных и технических правил процедура плазма-, цитафереза является безопасной для пациента и протекает без реакций и осложнений, но риск их возникновения не исключается. Частота возникновения при достаточно большом количестве процедур составляет 12,9 %. Осложнения гемафереза могут быть:
- общие
- связанные с замещением
- связанные с использованием антикоагулянтов
- технического характера
- связанные с удалением нормальных компонентов крови.

К общим осложнениям относятся:
1) сердечно-сосудистые:
а) волемические,
б) нарушения сердечного ритма;
2) цитратная интоксикация;
3) развитие периферических отеков;
4) неспецифические инфекционные осложнения.
Волемические нарушения являются следствием недостаточной или избыточной скорости замещения плазмы. Для предупреждения этих нарушений необходимо четко придерживаться программы плазмозамещения. Частота волемических нарушений составляет 2,6–6,5 %.
В возникновении нарушений частоты и ритма сердечных сокращений существенную роль играет дисбаланс ионизированного кальция в плазме и введенного цитрата. Результатом более значительного снижения кальция в плазме больного также является цитратная интоксикация, которая наблюдается в 3,2–4,8 % случаев. Это связано с необходимостью возврата в организм значительного количества стабилизированных цитратом аутоэритроцитов. Осложнений такого рода не наблюдается при профилактическом введении препаратов кальция.

Развитие периферических отеков или более серьезного осложнения — отека легких — связано с массивным плазмозамещением избытком кристаллоидных растворов и недостаточным — белковыми, коллоидными (онкотически активными) веществами, особенно при низких исходных уровнях белка плазмы.

Возникновение неспецифических инфекционных осложнений (как правило, острых респираторных вирусных инфекций или пневмоний) после ПАФ отмечается редко (0,4 % случаев) и вызвано снижением уровня иммуноглобулинов и комплемента при повторном удалении плазмы большими объемами. Они наблюдались у больных с иммунодефицитными состояниями при различных нозологиях.

Противопоказания к плазмаферезу

Абсолютным противопоказанием к проведению плазмафереза является терминальное состояние больного.
К относительным противопоказаниям относятся:
- наличие источника хирургического кровотечения
- наличие потенциальных источников кровотечения (язвы, эрозии, опухоли пищеварительного тракта, поражение легких)
- наличие источника гнойной инфекции, требующей хирургической санации
- мультифокальный атеросклероз с поражением четырех артериальных бассейнов (артерий мозга, сердца, висцеральных, нижних конечностей)
- миопия высокой степени (более 6 D)
- mensis
- гипопротеинемия (менее 60 г/л).

Как видно из приведенных в статье данных, практически нет такой области медицины, где бы не было целесообразно использовать для достижения выраженного терапевтического эффекта эфферентные методы. В развитых странах эти методы динамично развиваются, в практической медицине находят широкое применение новые высокотехнологичные методики. Очевидно, что, несмотря на временные трудности, этот процесс не обойдет и нашу страну.