Анонсы статей
ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Я.И.Выговская, Ю.С.Кароль, Н.Ф.Бужерак
Приобретенные тромбоцитопатии

Тром­бо­ци­то­па­тии — это груп­па ге­мор­ра­ги­чес­ких синд­ро­мов, обус­лов­лен­ных нас­ле­д­ствен­ной ли­бо при­об­ре­тен­ной ка­че­ст­вен­ной не­пол­но­цен­ностью или дис­фун­к­ци­ей тром­бо­ци­тов. Нас­ле­д­ствен­ные тром­бо­ци­то­па­тии встре­ча­ют­ся ред­ко. Они мо­гут быть ре­зуль­та­том на­ру­ше­ния каж­до­го эта­па об­ра­зо­ва­ния ге­мос­та­ти­чес­кой проб­ки: ад­ге­зии тром­бо­ци­тов, аг­ре­га­ции, син­те­за тром­бок­са­на, ре­ак­ции выс­во­бож­де­ния внут­рит­ром­бо­ци­тар­ных субс­тан­ций, учас­тия тром­бо­ци­тов в про­цес­се свер­ты­ва­ния кро­ви. При­чи­ной ано­ма­лии тром­бо­ци­тов мо­гут быть де­фек­ты ре­цеп­то­ров к от­дель­ным аго­нис­там на по­ве­рх­нос­ти тром­бо­ци­та, на­ру­ше­ния в них об­ме­на ара­хи­до­но­вой кис­ло­ты, нук­ле­о­ти­дов, каль­ция ли­бо се­ро­то­ни­на, а так­же мо­ле­ку­ляр­ные де­фек­ты оп­ре­де­лен­ных мемб­ран­ных гли­коп­ро­те­и­нов.


Я.И.Вы­го­вс­кая, д.м.н., профессор;
Ю.С.Ка­роль, к.м.н.; Н.Ф.Бу­же­рак, к.м.н.
Инс­ти­тут па­то­ло­гии кро­ви и транс­фу­зи­он­ной ме­ди­ци­ны АМН Ук­ра­и­ны, Львов


При­об­ре­тен­ные тром­бо­ци­то­па­тии выс­ту­па­ют од­ной из при­чин кро­во­то­чи­вос­ти "не­вы­яс­нен­но­го ге­не­за", ко­то­рая встре­ча­ет­ся в те­ра­пев­ти­чес­кой, хи­рур­ги­чес­кой, ги­не­ко­ло­ги­чес­кой, ото­ла­рин­го­ло­ги­чес­кой кли­ни­ке. В пер­вую оче­редь это ка­са­ет­ся так на­зы­ва­е­мых ма­лых форм кро­во­то­чи­вос­ти (ме­нор­ра­гии, но­со­вые кро­во­те­че­ния, нез­на­чи­тель­ные ге­мор­ра­гии на ко­же), при ко­то­рых ко­ли­че­ст­во тром­бо­ци­тов и по­ка­за­те­ли ко­а­гу­лог­рам­мы не отк­ло­ня­ют­ся от нор­мы. В та­ких слу­ча­ях не­об­хо­ди­мо про­вес­ти ис­сле­до­ва­ние функ­ции тром­бо­ци­тов.
При­об­ре­тен­ные (симп­то­ма­ти­чес­кие) тром­бо­ци­то­па­тии раз­ви­ва­ют­ся как симп­том при не­ко­то­рых за­бо­ле­ва­ни­ях или как ре­ак­ция на при­ем ме­ди­ка­мен­тов. На­и­бо­лее час­то они име­ют мес­то у боль­ных ге­моб­лас­то­за­ми (осо­бен­но па­рап­ро­те­и­не­ми­чес­ки­ми), при лу­че­вой бо­лез­ни и им­мун­ных ге­мо­па­ти­ях.
В кли­ни­ке внут­рен­них бо­лез­ней симп­то­ма­ти­чес­кие тром­бо­ци­то­па­тии наб­лю­да­ют­ся при тя­же­лых по­ра­же­ни­ях пе­че­ни, по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти, сис­тем­ной крас­ной вол­чан­ке и дру­гих кол­ла­ге­но­зах, им­му­но­ко­мп­ле­кс­ной па­то­ло­гии, при эн­до­ген­ных ин­ток­си­ка­ци­ях (хро­ни­чес­кой пнев­мо­нии, хро­ни­о­сеп­си­се), сеп­ти­чес­ких про­цес­сах, а так­же при боль­ши­н­стве ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний. В ги­не­ко­ло­ги­чес­кой прак­ти­ке вто­рич­ной тром­бо­ци­то­па­ти­ей мо­гут быть обус­лов­ле­ны ги­по­э­ст­ро­ген­ные ма­точ­ные кро­во­те­че­ния. Вто­рич­ная тром­бо­ци­то­па­тия раз­ви­ва­ет­ся, как пра­ви­ло, при мас­сив­ных тром­бо­эм­бо­ли­ях, синд­ро­ме дис­се­ми­ни­ро­ван­но­го внут­ри­со­су­дис­то­го свер­ты­ва­ния кро­ви (ДВС-синд­ро­ме), а так­же при мас­сив­ной транс­фу­зи­он­ной те­ра­пии.
В осо­бую груп­пу вы­де­ле­ны так на­зы­ва­е­мые ме­ди­ка­мен­тоз­ные, или ток­со­ген­ные, тром­бо­ци­то­па­тии, воз­ни­ка­ю­щие в ре­зуль­та­те при­е­ма ле­ка­р­ствен­ных средств, ча­ще все­го ас­пи­ри­на, бу­та­ди­о­на, хи­ни­на и др.


Кли­ни­ка

Симп­то­ма­ти­чес­кие тром­бо­ци­то­па­тии ха­рак­те­ри­зу­ют­ся кро­во­то­чи­востью мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го ти­па. На­и­бо­лее час­то наб­лю­да­ют­ся кро­во­те­че­ния из но­са, де­сен, ма­точ­ные кро­во­те­че­ния (обиль­ные и дли­тель­ные менстру­а­ции), ге­мор­ра­ги­чес­кие вы­сы­па­ния на ко­же, ко­то­рые пре­и­му­ще­ст­вен­но по­яв­ля­ют­ся без су­ще­ст­вен­ных при­чин в ви­де мел­ко­то­чеч­ных пе­те­хий и не­боль­ших си­ня­ков. Иног­да от­ме­ча­ют­ся же­лу­доч­ные и по­чеч­ные кро­во­те­че­ния, а так­же по­вы­шен­ная кро­во­то­чи­вость при по­ре­зах и опе­ра­тив­ном вме­ша­тель­стве (экстрак­ции зу­бов, тон­зи­ллэк­то­мии).
Ре­ша­ю­щее зна­че­ние для диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­г­нос­ти­ки при­об­ре­тен­ных и нас­ле­д­ствен­ных тром­бо­ци­то­па­тий (осо­бен­но ди­заг­ре­га­ци­он­ных форм) име­ет тща­тель­но соб­ран­ный анам­нез. При нас­ле­д­ствен­ных тром­бо­ци­то­па­ти­ях по­вы­шен­ная кро­во­то­чи­вость от­ме­ча­ет­ся с ран­не­го детства, за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет с пе­ри­о­да­ми обост­ре­ния и от­но­си­тель­но­го кли­ни­чес­ко­го за­тишья. Час­то по­вы­шен­ную кро­во­то­чи­вость уда­ет­ся вы­я­вить у чле­нов семьи боль­но­го. Важ­ное зна­че­ние име­ет и от­су­т­ствие у па­ци­ен­та за­бо­ле­ва­ний, про­те­ка­ю­щих с симп­то­ма­ти­чес­кой тром­бо­ци­то­па­ти­ей, а так­же неп­ри­ме­не­ние им в со­от­ве­т­ству­ю­щий пе­ри­од ка­ких-ли­бо ле­ка­р­ствен­ных средств.
Срав­ни­тель­но не­боль­шая про­дол­жи­тель­ность ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ди­а­те­за или ост­рое его на­ча­ло, на­ли­чие у боль­но­го за­бо­ле­ва­ния, про­те­ка­ю­ще­го с симп­то­ма­ти­чес­кой тром­бо­ци­то­па­ти­ей, а так­же при­ем ме­ди­ка­мен­тов яв­ля­ют­ся ос­но­ва­ни­ем для то­го, что­бы за­по­доз­рить при­об­ре­тен­ную тром­бо­ци­то­па­тию. Сле­ду­ет от­ме­тить, что в не­ко­то­рых слу­ча­ях кро­во­то­чи­вость мо­жет быть пер­вым симп­то­мом пе­ре­чис­лен­ных за­бо­ле­ва­ний или да­же пред­ва­рять их кли­ни­чес­кую ма­ни­фес­та­цию, по­э­то­му точ­ный ди­аг­ноз мо­жет быть пос­тав­лен лишь пос­ле со­от­ве­т­ству­ю­ще­го ла­бо­ра­тор­но­го обс­ле­до­ва­ния.
На­ря­ду с общ­ностью кли­ни­чес­ких про­яв­ле­ний и на­ли­чи­ем на­ру­ше­ний функ­ции тром­бо­ци­тов при всех при­об­ре­тен­ных тром­бо­ци­то­па­ти­ях, вто­рич­ная тром­бо­ци­то­па­тия при не­ко­то­рых за­бо­ле­ва­ни­ях име­ет свои осо­бен­нос­ти.


На­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов при по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти

Кро­во­то­чи­вость раз­ной ин­тен­сив­нос­ти наб­лю­да­ет­ся у 2/3 боль­ных с ост­рой и хро­ни­чес­кой фор­ма­ми по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти. Ча­ще все­го это но­со­вые, гаст­ро­ин­тес­ти­наль­ные и уро­ге­ни­таль­ные кро­во­те­че­ния. Од­ной из при­чин рас­строй­ства ге­мос­та­за при по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти яв­ля­ют­ся раз­но­го ро­да на­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов, па­то­ге­нез ко­то­рых до нас­то­я­ще­го вре­ме­ни пол­ностью не вы­яс­нен. При ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют сни­же­ние ад­ге­зив­нос­ти тром­бо­ци­тов к стек­лу, на­ру­ше­ние аг­ре­га­ции (под воз­дей­стви­ем мно­гих аго­нис­тов), а так­же ре­ак­ции выс­во­бож­де­ния, умень­ше­ние ак­тив­нос­ти фак­то­ра 3, рас­строй­ства рет­рак­ции сгуст­ка кро­ви, уве­ли­че­ние дли­тель­нос­ти кро­во­те­че­ния. Важ­но от­ме­тить, что пос­ле ге­мо­ди­а­ли­за де­фект гемос­та­за лик­ви­ди­ру­ет­ся, по­э­то­му счи­та­ют, что ос­нов­ной при­чи­ной функ­ци­о­наль­ных расстройств тром­бо­ци­тов при по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти яв­ля­ет­ся вли­я­ние уре­ми­чес­ких ток­си­нов. У боль­ных с по­чеч­ной не­дос­та­точ­ностью об­на­ру­жи­ва­ют так­же ко­ли­че­ст­вен­ные и ка­че­ст­вен­ные отк­ло­не­ния фак­то­ра V Вил­леб­ран­да.
При уре­ми­чес­ких кро­во­те­че­ни­ях ге­мос­та­ти­чес­кий эф­фект мо­жет нас­ту­пать в ре­зуль­та­те при­ме­не­ния дес­моп­рес­си­на, что объ­яс­ня­ют выс­во­бож­де­ни­ем фак­то­ра V Вил­леб­ран­да из эн­до­те­ли­аль­ных кле­ток под действи­ем это­го пре­па­ра­та. На­и­луч­ший ге­мос­та­ти­чес­кий эф­фект дос­ти­га­ет­ся пос­ле ге­мо­ди­а­ли­за, хо­тя са­ма про­це­ду­ра с экстра­кор­по­раль­ной цир­ку­ля­ци­ей мо­жет вы­зы­вать крат­ков­ре­мен­ные на­ру­ше­ния тром­бо­ци­тар­но­го ге­мос­та­за.


При за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни

Па­то­ге­нез кро­во­то­чи­вос­ти при за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни сло­жен. Су­ще­ст­вен­ное зна­че­ние име­ют де­фи­цит фак­то­ров прот­ром­би­но­во­го комп­лек­са, обус­лов­лен­ный на­ру­ше­ни­ем их син­те­за в по­ра­жен­ной пе­че­ни, и ак­ти­ва­ция фиб­ри­но­ли­за; час­то у та­ких па­ци­ен­тов наб­лю­да­ет­ся тром­бо­ци­то­пе­ния, ко­то­рая, в свою оче­редь, мо­жет быть обус­лов­ле­на на­ру­ше­ни­ем доз­ре­ва­ния ме­га­ка­ри­о­ци­тов, по­вы­шен­ной сек­ве­ст­ра­ци­ей тром­бо­ци­тов в се­ле­зен­ке и рас­строй­ством расп­ре­де­ле­ния плас­ти­нок. Кро­ме это­го, у час­ти боль­ных с по­ра­же­ни­ем па­рен­хи­мы пе­че­ни наб­лю­да­ют­ся рас­строй­ства функ­ции тром­бо­ци­тов: на­ру­ша­ют­ся ад­ге­зия, аг­ре­га­ция плас­ти­нок и ре­ак­ция выс­во­бож­де­ния.
Опи­са­ны на­ру­ше­ния об­ме­на ара­хи­до­но­вой кис­ло­ты. При тя­же­лых по­ра­же­ни­ях па­рен­хи­мы пе­че­ни при­чи­ной кро­во­то­чи­вос­ти мо­жет быть ДВС-синд­ром.


При экстра­кор­по­раль­ной цир­ку­ля­ции

При­мер­но у 10 % боль­ных с экстра­кор­по­раль­ной цир­ку­ля­ци­ей от­ме­ча­ет­ся кро­во­то­чи­вость, обус­лов­лен­ная тром­бо­ци­то­пе­ни­ей или тром­бо­ци­то­па­ти­ей. Тя­жесть по­ра­же­ния тром­бо­ци­тов кор­ре­ли­ру­ет с про­дол­жи­тель­ностью экстра­кор­по­раль­ной цир­ку­ля­ции. При этом уве­ли­чи­ва­ет­ся дли­тель­ность кро­во­те­че­ния, сни­жа­ет­ся аг­ре­га­ци­он­ная спо­соб­ность тром­бо­ци­тов, наб­лю­да­ет­ся де­фект пу­ла на­коп­ле­ния. Пос­лед­ний мо­жет ка­сать­ся α- гра­нул или же од­нов­ре­мен­но α- и β-гра­нул. При­чи­ной та­ких расстройств яв­ля­ет­ся кон­такт тром­бо­ци­тов с чу­же­род­ной по­ве­рх­ностью при экстра­кор­по­раль­ной цир­ку­ля­ции. Сле­ду­ет пом­нить, что в этих ус­ло­ви­ях ак­ти­ви­ру­ет­ся так­же сис­те­ма фиб­ри­но­ли­за, а в ре­зуль­та­те ге­мо­ди­лю­ции сни­жа­ет­ся кон­це­нт­ра­ция про­ко­а­гу­лян­тов, что мо­жет уси­ли­вать кро­во­то­чи­вость.
При про­дол­жи­тель­ном кро­во­те­че­нии, обус­лов­лен­ном тром­бо­ци­то­пе­ни­ей или тром­бо­ци­то­па­ти­ей, в част­нос­ти пос­ле опе­ра­ции на отк­ры­том серд­це, не­об­хо­ди­мы транс­фу­зии кон­це­нт­ра­та тром­бо­ци­тов. У час­ти па­ци­ен­тов склон­ность к кро­во­те­че­ни­ям умень­ша­ет­ся пос­ле вве­де­ния дес­моп­рес­си­на.


Всле­д­ствие вли­я­ния ан­тит­ром­бо­ци­тар­ных ан­ти­тел

На­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов наб­лю­да­ют­ся у не­ко­то­рых лиц с им­мун­ной тром­бо­ци­то­пе­ни­чес­кой пур­пу­рой. В пер­вую оче­редь это па­ци­ен­ты, у ко­то­рых при ко­ли­че­ст­ве тром­бо­ци­тов бо­лее 50 x 109/л от­ме­ча­ют­ся про­яв­ле­ния ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ди­а­те­за и уве­ли­че­ние дли­тель­нос­ти кро­во­те­че­ния. При ис­сле­до­ва­нии функ­ции тром­бо­ци­тов у них вы­яв­ля­ют на­ру­ше­ние аг­ре­га­ции всле­д­ствие сти­му­ля­ции низ­ки­ми до­за­ми кол­ла­ге­на и от­су­т­ствие вто­рой вол­ны в аг­ре­гог­рам­ме при сти­му­ля­ции аде­но­зин­ди­фос­фа­том (АДФ) или ад­ре­на­ли­ном — т. е. из­ме­не­ния, ха­рак­тер­ные для за­бо­ле­ва­ний пу­ла на­коп­ле­ния.
Та­кие же из­ме­не­ния от­ме­ча­ют­ся и при дру­гих ауто­­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ни­ях, соп­ро­вож­да­ю­щих­ся тром­бо­ци­то­пе­ни­ей, в част­нос­ти при сис­тем­ной крас­ной вол­чан­ке и дру­гих кол­ла­ге­но­зах. При­чи­ной на­ру­ше­ний функ­ции тром­бо­ци­тов яв­ля­ют­ся ан­тит­ром­бо­ци­тар­ные ан­ти­те­ла, но па­то­ге­нез их до сих пор не вы­яс­нен.


При иных за­бо­ле­ва­ни­ях

Опи­са­на тром­бо­ци­то­па­тия при ги­по­э­ст­ро­ген­ных ма­точ­ных кро­во­те­че­ни­ях. На­ру­ше­ние функ­ции тром­бо­ци­тов име­ет мес­то при ги­по­ти­ре­о­зе, де­фи­ци­те ви­та­ми­на С, ане­мии, выз­ван­ной де­фи­ци­том ви­та­ми­на B12, ДВС-синд­ро­ме, ге­мо­ли­ти­ко-уре­ми­чес­ком синд­ро­ме, мо­но­нук­ле­о­зе, в пос­ле­о­пе­ра­ци­он­ный пе­ри­од, при врож­ден­ных по­ро­ках серд­ца, са­хар­ном ди­а­бе­те, при ги­пер­ли­пи­де­ми­ях, ожо­гах, у лиц, стра­да­ю­щих ал­ко­го­лиз­мом. Крат­ков­ре­мен­ные рас­строй­ства ад­ге­зив­но-аг­ре­га­ци­он­ной функ­ции тром­бо­ци­тов раз­ви­ва­ют­ся пос­ле мас­сив­ных пе­ре­ли­ва­ний кро­ви или вве­де­ния ее пре­па­ра­тов.


Тром­бо­ци­то­па­тии при за­бо­ле­ва­ни­ях кро­ви

Ге­мор­ра­ги­чес­кий синд­ром при ост­рой лей­ке­мии ча­ще все­го обус­лов­лен тром­бо­ци­то­пе­ни­ей, но у не­ко­то­рых боль­ных, в част­нос­ти с ге­мор­ра­ги­чес­ки­ми про­яв­ле­ни­я­ми, при ко­ли­че­ст­ве тром­бо­ци­тов, пре­вы­ша­ю­щем кри­ти­чес­кое чис­ло, при­чи­ной кро­во­те­че­ний выс­ту­па­ет тром­бо­ци­то­па­тия.
При ла­бо­ра­тор­ном ис­сле­до­ва­нии у та­ких лиц вы­яв­ля­ют сни­же­ние ре­тен­ции тром­бо­ци­тов на стек­ле, кол­ла­ген-, АДФ- и ад­ре­на­лин-аг­ре­га­ции, умень­ше­ние ак­тив­нос­ти плас­ти­ноч­но­го фак­то­ра 3.
Ка­че­ст­вен­ные из­ме­не­ния тром­бо­ци­тов име­ют ха­рак­тер при­об­ре­тен­но­го за­бо­ле­ва­ния пу­ла на­коп­ле­ния или на­ру­ше­ния ре­ак­ции выс­во­бож­де­ния. При ми­е­ло­ид­ных ва­ри­ан­тах ост­рой лей­ке­мии тром­бо­ци­то­па­тия встре­ча­ет­ся в два ра­за ча­ще, чем при лим­фоб­ла­ст­ном ва­ри­ан­те. При­чем в та­ких слу­ча­ях кро­ме функ­ци­о­наль­ных на­ру­ше­ний час­то наб­лю­да­ют­ся мор­фо­ло­ги­чес­кие из­ме­не­ния тром­бо­ци­тов — ани­зо­пой­ки­ло­ци­тоз, что, оче­вид­но, обус­лов­ле­но вов­ле­че­ни­ем ме­га­ка­ри­о­ци­то­по­э­за в лей­ке­ми­чес­кую транс­фор­ма­цию.
По­доб­ные на­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов наб­лю­да­ют­ся и при ми­е­ло­ди­сп­лас­ти­чес­ком синд­ро­ме.
У боль­ных с ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми, про­те­ка­ю­щи­ми с ги­пе­рт­ром­бо­ци­то­зом или без не­го (эрит­ре­мия, суб­лей­ке­ми­чес­кий ми­е­лоз, хро­ни­чес­кая ми­е­ло­ид­ная лей­ке­мия, иди­о­па­ти­чес­кая тром­бо­ци­те­мия), бы­ва­ют как тром­бо­эм­бо­ли­чес­кие, так и ге­мор­ра­ги­чес­кие ос­лож­не­ния. Кро­во­то­чи­вость, нап­ри­мер, пос­ле экстрак­ции зу­ба у па­ци­ен­та с уве­ли­чен­ным ко­ли­че­ст­вом тром­бо­ци­тов мо­жет быть пер­вым симп­то­мом ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­но­го за­бо­ле­ва­ния. Ука­зан­ные рас­строй­ства ге­мос­та­за обус­лов­ле­ны дис­фу­нк­ци­ей тром­бо­ци­тов, воз­ни­ка­ю­щей всле­д­ствие вов­ле­че­ния ме­га­ка­ри­о­ци­то­по­э­за в зло­ка­че­ст­вен­ную транс­фор­ма­цию (Phadkе K. и со­авт., 1981).
Счи­та­ют, что кро­ме пер­вич­но­го внут­рен­не­го плас­ти­ноч­но­го де­фек­та при­чи­ной за­бо­ле­ва­ний пу­ла на­коп­ле­ния при ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ни­ях мо­жет быть так­же внут­ри­со­су­дис­тая ак­ти­ва­ция тром­бо­ци­тов в ре­зуль­та­те хро­ни­чес­ко­го ДВС-синд­ро­ма, воз­дей­ствия на тром­бо­ци­ты ма­лых доз аг­ре­ги­ру­ю­щих аген­тов и ме­та­бо­ли­тов, об­ра­зу­ю­щих­ся в зо­нах ги­пок­сии. От­ме­ча­ют от­дель­ные ка­че­ст­вен­ные от­ли­чия дис­фу­нк­ции тром­бо­ци­тов при раз­ных фор­мах ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных про­цес­сов. Так, при иди­о­па­ти­чес­кой тром­бо­ци­те­мии сни­же­ние аг­ре­га­ци­он­ной спо­соб­нос­ти тром­бо­ци­тов под действи­ем кол­ла­ге­на, ад­ре­на­ли­на, АДФ име­ет мес­то лишь у час­ти боль­ных, у дру­гих же аг­ре­га­ци­он­ная функ­ция тром­бо­ци­тов не на­ру­ше­на. В тром­бо­ци­тах та­ких боль­ных сни­же­но так­же со­дер­жа­ния АДФ и аде­но­зи­нт­ри­фос­фа­та (АТФ).
У па­ци­ен­тов с эрит­ре­ми­ей на­и­бо­лее час­то наб­лю­да­ет­ся от­су­т­ствие ад­ре­на­лин-аг­ре­га­ции, хо­тя у не­ко­то­рых на­ру­ше­на так­же АДФ- и кол­ла­ген-аг­ре­га­ция.
Рас­строй­ства функ­ции тром­бо­ци­тов, ха­рак­тер­ные для за­бо­ле­ва­ния пу­ла на­коп­ле­ния, воз­ни­ка­ют так­же при суб­лей­ке­ми­чес­ком ми­е­ло­зе и хро­ни­чес­кой ми­е­ло­ид­ной лей­ке­мии.
Воп­рос о вли­я­нии ле­че­ния на функ­цию тром­бо­ци­тов при ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ни­ях ос­та­ет­ся пред­ме­том дис­кус­сии. Од­ни ав­то­ры от­ме­ча­ют улуч­ше­ние функ­ции тром­бо­ци­тов у час­ти боль­ных пос­ле хи­ми­о­те­ра­пии, дру­гие та­ких из­ме­не­ний не наб­лю­да­ют.
Кро­во­то­чи­вость при во­ло­са­ток­ле­точ­ной лей­ке­мии обус­лов­ле­на в ос­нов­ном тром­бо­ци­то­пе­ни­ей, но опи­са­ны от­дель­ные слу­чаи ге­мор­ра­ги­чес­ких про­яв­ле­ний, обус­лов­лен­ных тром­бо­ци­то­па­ти­ей, и при дан­ной фор­ме ге­моб­лас­то­за.
Вы­ра­жен­ный ге­мор­ра­ги­чес­кий синд­ром — од­но из час­тых про­яв­ле­ний па­рап­ро­те­и­не­ми­чес­ких ге­мо­блас­то­зов. Сре­ди при­чин кро­во­то­чи­вос­ти при па­ра­про­те­и­не­мии вы­де­ля­ют так­же на­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов. Так, тром­бо­ци­то­па­тия наб­лю­да­ет­ся у 30 % боль­ных с ми­е­ло­мой IgA или бо­лезнью Валь­ден­­стре­ма, и у 15 % — с ми­е­ло­мой IgG.
Функ­ци­о­наль­ные рас­строй­ства тром­бо­ци­тов при мо­нок­ло­наль­ных гам­ма­па­ти­ях яв­ля­ют­ся след­стви­ем "оку­ты­ва­ния" тром­бо­ци­тов па­рап­ро­те­и­ном, в ре­зуль­та­те че­го на­ру­ша­ет­ся ак­ти­ва­ция плас­ти­нок и воз­ни­ка­ют рас­строй­ства их ад­ге­зив­нос­ти. Сте­пень дис­фу­нк­ции тром­бо­ци­тов при дан­ной па­то­ло­гии за­ви­сит от кон­це­нт­ра­ции им­му­ног­ло­бу­ли­на и от его клас­са. Так, рас­строй­ства кол­ла­ген- и АДФ-аг­ре­га­ции наб­лю­да­ют­ся лишь при кон­це­нт­ра­ции IgG или IgA бо­лее 50 г/л. IgM бло­ки­ру­ет аг­ре­га­цию тром­бо­ци­тов в зна­чи­тель­но бо­лее низ­ких кон­це­нт­ра­ци­ях. Кро­во­то­чи­вость при па­рап­ро­те­и­не­ми­чес­ких ге­моб­лас­то­зах мо­жет быть обус­лов­ле­на не толь­ко тром­бо­ци­то­па­ти­ей, но и вза­и­мо­дей­стви­ем па­рап­ро­те­и­нов с фак­то­ра­ми свер­ты­ва­ния кро­ви и, со­от­ве­т­ствен­но, на­ру­ше­ни­ем ге­мо­ко­а­гу­ля­ции. Опи­са­ны рас­строй­ства по­ли­ме­ри­за­ции фиб­ри­на при ми­е­ло­ме IgG и IgA, а у боль­ных с ми­е­ло­мой IgG — так­же па­рап­ро­те­ин с ге­па­ри­но­по­доб­ным ан­ти­ко­а­гу­ля­ци­он­ным действи­ем. У лиц со мно­же­ст­вен­ной ми­е­ло­мой наб­лю­да­ли при­об­ре­тен­ный синд­ром V Вил­леб­ран­да.
Умень­ше­ние кро­во­то­чи­вос­ти и улуч­ше­ние функ­ции тром­бо­ци­тов нас­ту­па­ют пос­ле ус­пеш­но­го ле­че­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния, а в ост­рых слу­ча­ях — пос­ле плаз­ма­фе­ре­за.


Ме­ди­ка­мен­тоз­ные тром­бо­ци­то­па­тии

Осо­бо­го вни­ма­ния зас­лу­жи­ва­ют ме­ди­ка­мен­тоз­ные тром­бо­ци­то­па­тии — в свя­зи с тем, что они мо­гут стать при­чи­ной тя­же­лых кро­во­те­че­ний, осо­бен­но ес­ли их ге­нез не ус­та­нов­лен и боль­ной про­дол­жа­ет при­ни­мать ле­ка­р­ствен­ное сред­ство. Вли­ять на об­мен ве­ществ тром­бо­ци­тов и вы­зы­вать су­ще­ст­вен­ные на­ру­ше­ния их функ­ции мо­гут мно­гие ме­ди­ка­мен­ты. В за­ви­си­мос­ти от до­ми­ни­ру­ю­ще­го эф­фек­та та­кие пре­па­ра­ты де­лят на сле­ду­ю­щие груп­пы.
Ин­ги­би­то­ры об­ме­на ара­хи­до­но­вой кис­ло­ты. Ме­ди­ка­мен­ты, ко­то­рые тор­мо­зят об­мен ара­хи­до­но­вой кис­ло­ты, действу­ют на эта­пе ее выс­во­бож­де­ния из фос­фо­ли­пи­дов обо­лоч­ки тром­бо­ци­тов или бло­ки­ру­ют ее даль­ней­ший об­мен до тром­бок­са­на А2. К ним от­но­сят­ся:
- ин­ги­би­то­ры фос­фо­ли­паз (ан­ти­ма­ля­рий­ный пре­па­рат хи­нак­рин, не­ко­то­рые сте­ро­ид­ные гор­мо­ны в вы­со­ких до­зах, в част­нос­ти гид­ро­кор­ти­зон)
- ин­ги­би­то­ры цик­ло­ок­си­ге­на­зы (все нес­те­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ства — аце­тил­са­ли­ци­ло­вая кис­ло­та (АСК), ин­до­ме­та­цин, бу­та­ди­он, ибуп­ро­фен, нап­рок­сан и др.)
- ин­ги­би­то­ры тром­бок­сан-син­те­та­зы (прос­та­цик­лин и его син­те­ти­чес­кие ана­ло­ги, а так­же ими­да­зол). Эти пре­па­ра­ты тор­мо­зят син­тез тром­бок­са­на А2 на пос­лед­нем эта­пе.

В кли­ни­чес­кой прак­ти­ке ча­ще все­го встре­ча­ет­ся кро­во­то­чи­вость, обус­лов­лен­ная при­е­мом АСК. На­ру­ше­ние функ­ции тром­бо­ци­тов нас­ту­па­ет уже че­рез 2 ча­са пос­ле при­е­ма ас­пи­ри­на и сох­ра­ня­ет­ся в те­че­ние 6–10 дней пос­ле его от­ме­ны (т. е. в те­че­ние жиз­ни цир­ку­ли­ру­ю­щих в пе­ри­од при­е­ма АСК тром­бо­ци­тов). Важ­но от­ме­тить, что АСК ста­биль­но фик­си­ру­ет­ся на ре­цеп­то­рах тром­бо­ци­тов, в свя­зи с чем пос­ле­ду­ю­щие до­зы пре­па­ра­та не свя­зы­ва­ют­ся с уже бло­ки­ро­ван­ны­ми тром­бо­ци­та­ми и не усу­губ­ля­ют их функ­ци­о­наль­ные рас­строй­ства. Та­ким об­ра­зом, кро­во­то­чи­вость мо­жет про­яв­лять­ся как во вре­мя ле­че­ния АСК, так и в те­че­ние нес­коль­ких дней пос­ле от­ме­ны пре­па­ра­та, до по­яв­ле­ния но­вой ге­не­ра­ции тром­бо­ци­тов.
У лиц с нор­маль­ным ге­мос­та­зом и без па­то­ло­гии пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та во вре­мя ле­че­ния АСК спон­тан­ные кро­во­те­че­ния поч­ти не наб­лю­да­ют­ся. Од­на­ко тя­же­лые же­лу­доч­но-ки­шеч­ные кро­во­те­че­ния мо­гут воз­ни­кать у боль­ных яз­вен­ной бо­лезнью же­луд­ка и две­над­ца­ти­пе­р­стной киш­ки. При­ем АСК мо­жет стать при­чи­ной тя­же­лых кро­во­те­че­ний у па­ци­ен­тов с ге­мор­ра­ги­чес­ки­ми ди­а­те­за­ми, а так­же с ком­пен­си­ро­ван­ным ге­мо­ста­ти­чес­ким де­фек­том (при за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни, по­чек, ми­е­лоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ни­ях, ал­ко­го­лиз­ме). У та­ких лиц наб­лю­да­ют­ся кро­во­те­че­ния из пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та, но­со­вые кро­во­те­че­ния, по­вы­шен­ная кро­во­то­чи­вость при трав­мах. Час­то­та кро­во­те­че­ний уве­ли­чи­ва­ет­ся, ес­ли боль­ные од­нов­ре­мен­но с АСК при­ни­ма­ли ан­ти­би­о­ти­ки.
Опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство в пе­ри­од ле­че­ния АСК или в пер­вые дни пос­ле ее от­ме­ны мо­жет соп­ро­вож­дать­ся ге­мор­ра­ги­чес­ки­ми ос­лож­не­ни­я­ми. В свя­зи с этим пла­но­вые опе­ра­ции, в част­нос­ти тон­зи­ллэк­то­мию, у па­ци­ен­тов, ко­то­рые ле­чи­лись АСК, сле­ду­ет про­во­дить не рань­ше, чем че­рез две не­де­ли пос­ле от­ме­ны ме­ди­ка­мен­та.
Для дан­ной фор­мы тром­бо­ци­то­па­тии ха­рак­тер­ны уве­ли­че­ние дли­тель­нос­ти кро­во­те­че­ния, на­ру­ше­ние аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов при сти­му­ля­ции сла­бы­ми аго­нис­та­ми (АДФ, ад­ре­на­ли­ном, кол­ла­ге­ном в низ­ких до­зах), а так­же тор­мо­же­ние ре­ак­ции выс­во­бож­де­ния.
Ме­ха­низм действия дру­гих про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов ана­ло­ги­чен, но вли­я­ние их крат­ко­вре­мен­но.
Пре­па­ра­ты, по­вы­ша­ю­щие со­дер­жа­ние в тром­бо­ци­тах цик­ли­чес­ко­го аде­но­зин­мо­но­фос­фа­та (цАМФ). Уве­ли­че­ние кон­це­нт­ра­ции цАМФ в тром­бо­ци­тах мо­жет осу­ще­с­твлять­ся:
а) пу­тем сти­му­ля­ции аде­ни­латцик­ла­зы. Та­кое свой­ство име­ют прос­таг­лан­дин Е1, прос­та­цик­лин и его ана­ло­ги. В ре­зуль­та­те при­ме­не­ния этих пре­па­ра­тов зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся дли­тель­ность кро­во­те­че­ния, тор­мо­зят­ся аг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов и ре­ак­ция выс­во­бож­де­ния;
б) пу­тем тор­мо­же­ния дег­ра­да­ции цАМФ ин­ги­би­то­ра­ми фос­фо­ди­эс­те­ра­зы, к ко­то­рым от­но­сят­ся ди­пи­ри­да­мол (ку­ран­тил, пер­сан­тин), те­о­фил­лин, эу­фил­лин, па­па­ве­рин и др. Ука­зан­ные пре­па­ра­ты тор­мо­зят ад­ге­зию тром­бо­ци­тов к стек­лу и су­бэн­до­те­лию, вто­рую вол­ну аг­ре­га­ции на ад­ре­на­лин, АДФ, нес­коль­ко ос­лаб­ля­ют ре­ак­цию вы­сво­бож­де­ния, од­на­ко их действие в срав­не­нии с прос­та­цик­ли­ном и прос­таг­лан­ди­ном Е1 яв­ля­ет­ся сла­бым. Действие ди­пи­ри­да­мо­ла по­тен­ци­ру­ет­ся при од­нов­ре­мен­ном при­ме­не­нии АСК.
Ан­ти­би­о­ти­ки. Вы­со­кие до­зы ан­ти­би­о­ти­ков пе­ни­цил­ли­но­во­го ря­да, в част­нос­ти кар­бе­ни­цил­ли­на, мо­гут при­вес­ти к уве­ли­че­нию дли­тель­нос­ти кро­во­те­че­ния, тор­мо­же­нию аг­ре­га­ци­он­ной и сек­ре­тор­ной функ­ций тром­бо­ци­тов. При ле­че­нии пе­ни­цил­ли­ном G, кар­бе­ни­цил­ли­ном мо­жет наб­лю­дать­ся кро­во­то­чи­вость, но ее ин­тен­сив­ность зна­чи­тель­но мень­ше и не кор­ре­ли­ру­ет с дан­ны­ми ла­бо­ра­тор­но­го ис­сле­до­ва­ния. Тор­мо­зить функ­цию тром­бо­ци­тов мо­гут так­же це­фа­лос­по­ри­ны, но кро­во­то­чи­вость при этом не воз­ни­ка­ет. Уг­ро­за ге­мор­ра­гий при ле­че­нии це­фа­лос­по­ри­на­ми име­ет мес­то у па­ци­ен­тов с пер­вич­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми ге­мос­та­за (тром­бо­ци­то­пе­ни­ей, ко­а­гу­ло­па­ти­ей, уре­ми­ей).
Ан­ти­ко­а­гу­лян­ты. На­ря­ду с ан­ти­ко­а­гу­ля­нт­ным действи­ем ге­па­рин вли­я­ет так­же на функ­цию тром­бо­ци­тов — тор­мо­зит их кол­ла­генаг­ре­га­цию и сек­ре­тор­ную функ­цию. Час­тич­но этот эф­фект мо­жет быть обус­лов­лен сни­жен­ной ко­а­гу­ля­ци­он­ной ак­тив­ностью кро­ви под действи­ем ге­па­ри­на и как след­ствие — умень­ше­ни­ем об­ра­зо­ва­ния тром­би­на на по­ве­рх­нос­ти тром­бо­ци­тов. Име­ют­ся так­же до­ка­за­тель­ства, что ге­па­рин (осо­бен­но его мак­ро­мо­ле­ку­ляр­ные фрак­ции) ак­ти­ви­ру­ет функ­цию тром­бо­ци­тов. Не­ко­то­рые ав­то­ры счи­та­ют, что ги­пе­раг­ре­га­ция тром­бо­ци­тов мо­жет быть при­чи­ной тром­бо­ци­то­пе­нии, ко­то­рая иног­да наб­лю­да­ет­ся при ле­че­нии ге­па­ри­ном.
Рас­строй­ства функ­ции тром­бо­ци­тов воз­ни­ка­ют и в про­цес­се ле­че­ния фиб­ри­но­ли­ти­чес­ки­ми пре­па­ра­та­ми, что яв­ля­ет­ся след­стви­ем тор­мо­зя­ще­го вли­я­ния про­дук­тов рас­па­да фиб­ри­на (фиб­ри­но­ге­на) на аг­ре­га­ци­он­ную функ­цию тром­бо­ци­тов.
Декстра­ны. Из­ве­ст­но, что пос­ле ин­фу­зии декстра­нов (в част­нос­ти, ре­о­по­ли­глю­ки­на) уд­ли­ня­ет­ся вре­мя кро­во­те­че­ния, сни­жа­ют­ся ад­ге­зив­ная, аг­ре­га­ци­он­ная, сек­ре­тор­ная и про­ко­а­гу­ля­ци­он­ная функ­ции тром­бо­ци­тов. Мак­си­маль­ный эффект от­ме­ча­ет­ся че­рез 4–8 ча­сов пос­ле вве­де­ния пре­па­ра­та и за­ви­сит от его до­зы. Декстра­ны не толь­ко вли­я­ют на тром­бо­ци­ты — они тор­мо­зят так­же по­ли­ме­ри­за­цию фиб­ри­на, од­на­ко по­вы­шен­ный риск кро­во­те­че­ний воз­ни­ка­ет лишь при од­нов­ре­мен­ном при­ме­не­нии ге­па­ри­на или у па­ци­ен­тов с пер­вич­ным де­фек­том гемос­та­за.
Ци­тос­та­ти­чес­кие пре­па­ра­ты. Не­ко­то­рые ци­то­ста­ти­чес­кие пре­па­ра­ты сни­жа­ют ад­ге­зив­но-аг­ре­га­ци­он­ную функ­цию тром­бо­ци­тов: в част­нос­ти, при ле­че­нии вы­со­ки­ми до­за­ми мит­ра­ми­ци­на уве­ли­чи­ва­ет­ся дли­тель­ность кро­во­те­че­ния, мо­гут воз­ни­кать кро­во­те­че­ния из сли­зис­тых обо­ло­чек. На­ру­ше­ния функ­ции тром­бо­ци­тов, ко­то­рые вы­яв­ля­ют­ся in vitro при ле­че­нии да­у­но­ру­би­ци­ном и BCNU, кли­ни­чес­ки не про­яв­ля­ют­ся.
Дру­гие пре­па­ра­ты. Мно­гие ле­ка­р­ствен­ные сред­ства тор­мо­зят ад­ге­зив­ную, аг­ре­га­ци­он­ную и сек­ре­тор­ную функ­ции тром­бо­ци­тов. К ним от­но­сят­ся ме­ди­ка­мен­ты, при­ме­ня­е­мые для мест­ной анес­те­зии (ко­ка­ин, ли­до­ка­ин, про­ка­ин и т. п.), ан­ти­деп­рес­сив­ные пре­па­ра­ты (фе­но­ти­а­зин, амит­рип­ти­лин), а так­же кло­фиб­рат, ви­та­мин Е, фу­ро­се­мид, нит­рог­ли­це­рин и мно­гие дру­гие. При ле­че­нии ука­зан­ны­ми пре­па­ра­та­ми дли­тель­ность кро­во­те­че­ния не уве­ли­чи­ва­ет­ся, кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ди­а­те­за от­су­т­ству­ют.
Сле­ду­ет от­ме­тить, что силь­ным ин­ги­би­то­ром аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов яв­ля­ет­ся ал­ко­голь, но действие его крат­ков­ре­мен­но. По­доб­но АСК вли­я­ет на тром­бо­ци­ты ук­сус, но зна­чи­тель­но сла­бее и крат­ков­ре­мен­но.
При ме­ди­ка­мен­тоз­ных тром­бо­ци­то­па­ти­ях не­об­хо­ди­мо не­мед­лен­но от­ме­нить ле­ка­р­ство, выз­вав­шее на­ру­ше­ние функ­ции плас­ти­нок, пре­дуп­ре­див па­ци­ен­та об опас­нос­ти пов­тор­но­го при­е­ма дан­но­го пре­па­ра­та. Для борь­бы с кро­во­те­че­ни­ем при­ме­ня­ют этам­си­лат, ами­но­кап­ро­но­вую кис­ло­ту, ад­рок­сон (1–2 мл 0,025 % раст­во­ра 2–4 ра­за в сут­ки), а в слу­чае про­фуз­ных кро­во­те­че­ний — транс­фу­зии тром­бо­цит­ной мас­сы, по­лу­чен­ной на се­па­ра­то­ре кле­ток.


Статьи на похожую тематику:

1. Я.И.Выговская, А.А.Мазурок, Л.М.Лукавецкий Железодефицитная анемия


зміст