 |
статьи схожей тематики В.С.Ткачишин
Гематологические синдромы в клинике профессиональных заболеваний
Система крови чрезвычайно чутко и быстро реагирует на разнообразные изменения внутренней среды организма, а также на влияние внешних агентов, в том числе и вредных факторов производства. Изменения крови под воздействием промышленных ядов можно условно разделить на общие и специфические гематологические реакции.
В.С.Ткачишин, д.м.н.
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев
Общие гематологические реакции представляют собой однотипные сдвиги в составе периферической крови, возникающие при острой интоксикации любым токсическим веществом, независимо от механизма его действия. При этом наиболее характерны изменения со стороны белой крови, проявляющиеся развитием следующих синдромов.
При интоксикационно-воспалительном синдроме отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозино- и лимфопения, моноцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти проявления могут присутствовать не в полном объеме. Если человек при выполнении своих производственных обязанностей подвергается воздействию биологического фактора — живых микроорганизмов, у него может развиться патологический процесс инфекционного характера, и тогда говорят о инфекционно-воспалительном синдроме.
Указанные гематологические изменения, появляющиеся практически сразу же (в ближайшие часы) после острой интоксикации ядами с разным механизмом действия, является результатом защитной реакции организма на действие токсического агента. Данный ответ связан с нейрогуморальной регуляцией системы крови. Эти изменения могут быть лишь одним из симптомов острой интоксикации, но они не являются решающими в дифференциальной диагностике.
Под специфическими изменениями крови следует понимать такие нарушения в ее составе, которые обусловлены влиянием определенного фактора производственной среды и, как правило, служат одним из решающих признаков для постановки диагноза профессионального заболевания.
Анемический синдром, анемия — группа патологических состояний, характеризующихся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.
В клинике профессиональных заболеваний встречаются анемии, возникающие вследствие нарушений в процессе образования эритроцитов, а также вследствие повышенного их разрушения (гемолитические). Все они являются приобретенными, так как возникли в процессе производственной деятельности, могут быть острыми и хроническими, в большинстве случаев — гипохромные.
Таким образом, в профессиональной патологии можно отдельно выделить следующие разновидности анемического синдрома.
Синдром гипохромной анемии. Он сопутствует острым отравлениям сероуглеродом и соединениями мышьяка, хроническим интоксикациям свинцом, ртутью, ртутьорганическими и хлорорганическими пестицидами, мышьяком и мышьяксодержащими соединениями, карбаматами, нитро- и хлорпроизводными фенола, компонентами фосфорных и азотных удобрений, сероуглеродом, амидо- и нитропроизводными бензола.
Особо отметим форму анемии, которая имеет место при хронических интоксикациях свинцом и отличается такими основными характеристиками: является гипохромной (со сниженным цветным показателем), гиперсидеремической (повышено содержание железа в плазме крови), сидероахрестической (нарушен синтез порфиринов и гема с толерантностью к лечению препаратами железа), сидеробластной (с образованием сидеробластов в костном мозге).
В результате влияния свинца в эритроцитах накапливаются неиспользованные в синтезе гема протопорфирин и железо. В моче увеличивается количество дельта-аминолевуленовой кислоты и копропорфирина, который окрашивает мочу в красный цвет. Наблюдается компенсаторный ретикулоцитоз, в крови отмечаются базофильная зернистость эритроцитов и сидероциты (эритроциты с большим включением железа). Повышенное содержание железа в крови является характерной отличительной чертой анемии, вызванной влиянием свинца, от других гипохромных анемий (постгеморрагической, железодефицитной). Кроме того, при гипохромных анемиях, протекающих с высоким содержанием железа, отсутствуют симптомы, свойственные дефициту железа, — мышечная слабость и разнообразные трофические расстройства: сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, ангулярный стоматит, выпадение волос, ломкость ногтей, искажение вкуса.
Аналогичная ситуация, когда в крови возрастает содержание железа, повышается уровень копропорфирина в эритроцитах и увеличивается экскреция с мочой аминолевуленовой кислоты и копропорфирина, может наблюдаться при выраженных стадиях хронической интоксикации угарным газом. В отличие от интоксикации свинцом, в данном случае имеет место не анемия, а, напротив, полицитемия с увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Нарушение обмена порфиринов установлено при хронических интоксикациях бензолом (в эритроцитах увеличивается содержание аминолевуленовой кислоты), акрилатами (в эритроцитах возрастает количество протопорфирина), фосфором (увеличивается экскреция с мочой аминолевуленовой кислоты и копропорфирина).
Синдром гемолитической анемии — токсический гемолиз, вызванный гемолитическими ядами, ‑— характеризуется внутрисосудистым разрушением эритроцитов, прохождением гемоглобина через фильтр почек. Как ранний признак токсической гемолитической анемии возникает гемоглобинурия. Может быть гемолитическая почка с развитием острой почечной недостаточности.
Профессиональные гемолитические анемии характеризуются в основном внутрисосудистым гемолизом. Для них характерен гепаторенальный синдром.
Гемолитические анемии профессиональной этиологии возникают при острых отравлениях соединениями мышьяка, амидо- и нитропроизводными бензола, при хронических интоксикациях нитро- и хлорпроизводными фенола.
Наиболее сильными гемолитическими ядами считаются мышьяковистый водород (в производственных условиях образуется в результате воздействия технических кислот на металлы, содержащие в своем составе мышьяк), фенилгидразин (используется в фармацевтической промышленности для изготовления препаратов пирамидона), толуилендиамин (применяется в производстве красителей и некоторых полимерных соединений), гидроперекись изопропиленбензола (катализатор в производстве полиэфирных и эпоксидных смол, каучуков, стеклопластиков, промежуточный продукт в производстве фенола и ацетона).
Данный вид анемий может развиваться также при воздействии фосфора, бензола, свинца, бензина, ртути, висмута и других промышленных ядов, имеющих гемолитический эффект. Острый внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при приеме внутрь уксусной эссенции, бертолетовой соли, ядовитых грибов.
Синдром апластической (гипопластической) анемии. Такая анемия может быть нормо- или гипохромной. Важным признаком, определяющим ее сущность, является депрессия кроветворной функции костного мозга. Различают гипо- и апластические анемии, сопровождающиеся гипоплазией лишь эритроцитарного ростка (парциальная гипоплазия), двух ростков (эритроцитарного и гранулоцитарного) и всех ростков (панцитопения) гемопоэза.
Наиболее выраженную депрессию кроветворения вызывают: бензол (применяется в реакциях органического синтеза, является сырьем для изготовления синтетических продуктов, содержится в нефти, моторном топливе, технических горючих газах, бензине); хлорбензол (используется как растворитель при органическом синтезе); гексаметилендиамин (промежуточный продукт поликонденсации полиамидной смолы при синтезе нейлона и пластмасс, а также промежуточный продукт производства полиуретанов при синтезе специального каучука; отвердитель в производстве эпоксидных смол, красок, химического пеногасителя); гексаметиленимин (применяется в химической и фармакологической промышленности); гексахлорциклогексан (инсектицид); сульфаниламидные и пиразолоновые лекарственные препараты.
Картина крови при рассматриваемом синдроме часто характеризуется панцитопенией с уменьшением количества всех форменных элементов. Такая картина возникает в результате влияния ионизирующего излучения, при хроническом отравлении бензолом.
При типичной форме хронической бензольной интоксикации постепенно поражается сначала лейкопоэтическая, затем — мегакариоцитарная и в последнюю очередь — эритроцитарная функция костномозгового кроветворения. В периферической крови постепенно развиваются лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
Синдром гиперхромной (мегалобластной) анемии. В профессиональной патологии мегалобластический тип кроветворения наблюдается лишь при острых отравлениях амино- и нитропроизводными бензола.
Геморрагический синдром в клинике профессиональных заболеваний может быть обусловлен различными причинами. Выделим следующие его формы:
- непосредственный капилляротоксический эффект (капилляротоксикоз, синдром токсического поражения капилляров, синдром токсического васкулита) с геморрагическими проявлениями возникает при остром поражении ртутью, мышьяксодержащими соединениями и пестицидами, а также неионизирующим и ионизирующим излучением. Капиллярная стенка повреждается в результате токсико-аллергических реакций;
- тромбоцитопения (тромбоцитопенический синдром) наблюдается при острых отравлениях хлорорганическими пестицидами, хронических отравлениях карбаматами, нитро- и хлорпроизводными фенола, отравлениях компонентами фосфорных удобрений.
Гипоксический синдром (гипоксия) — состояние, при котором ткани организма недостаточно снабжаются кислородом либо нарушена утилизация кислорода в процессе биологического окисления. Может иметь разное происхождение.
Гемическая (кровяная) гипоксия возникает в результате уменьшения кислородной емкости крови, наблюдающегося при анемиях, гидремиях и нарушении способности гемоглобина связывать, транспортировать или отдавать тканям кислород.
Этот вид гипоксии в профессиональной патологии возникает при острых отравлениях метгемоглобинообразователями (амидо- и нитросоединениями бензола, лекарственными средствами, содержащими группы NH2 или оксид азота, фосфорорганическими пестицидами, карбаматами, окислителями (бертолетовой солью, красной кровяной солью и др.) и угарным газом за счет образования патологических соединений гемоглобина (патологических пигментов крови).
Образование метгемоглобина — это активный химический процесс окисления двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное. В отличие от гемоглобина метгемоглобин не присоединяет кислород, в результате чего развивается кислородная недостаточность.
Метгемоглобин не только снижает транспорт кислорода к тканям, но и увеличивает сродство кислорода к оксигемоглобину, уменьшая его способность к диссоциации при доставке от легких к тканям; при этом нарушается дыхательная функция крови. При интенсивном влиянии возникает сульфгемоглобин — продукт необратимого окисления гемоглобина.
Токсическое действие угарного газа обусловлено его высоким сродством к железу гемоглобина, которое в 300 раз больше, чем сродство к кислороду. В результате кислород вытесняется из гемоглобина и образуется карбоксигемоглобин, что приводит к торможению процессов оксигенации гемоглобина, нарушению транспортной функции и гемической гипоксии. В присутствии карбоксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина замедляется, в связи с чем развивается кислородная недостаточность.
Реакции образования метгемоглобина и карбоксигемоглобина обратимы; хоть и очень медленно, но способность гемоглобина переносить кислород восстанавливается.
Гипоксическая гипоксия возникает при недостаточном содержании кислорода во вдыхаемом воздухе, в частности при работах в условиях высокогорья или подъеме в горы, где воздух очень разрежен. Гипоксическая гипоксия — основной патогенетический фактор развития горной болезни.
Дыхательная (респираторная) гипоксия является следствием недостаточности газообмена в легких в связи с альвеолярной гиповентиляцией, нарушением вентиляционно-перфузионных процессов, затруднением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану при нормальном содержании кислорода в выдыхаемом воздухе.
В профессиональной патологии такой вид гипоксии связан с заболеваниями дыхательных путей и легких, вызванными влиянием пылевого (пневмокониоз, кониотуберкулез, хронический пылевой и токсико-пылевой бронхиты, эмфизема) или аллергического (бронхиальная астма) производственного фактора. Прогрессирование процесса развития хронического легочного сердца в этом случае ведет к циркуляторной (застойной) гипоксии.
Тканевая (гистотоксическая) гипоксия возникает при нарушениях способности тканей утилизировать кислород в связи с угнетением окислительно-восстановительных процессов в тканях. Такой тип гипоксии развивается при отравлении цианидами, синильной кислотой и другими токсическими веществами, угнетающими ферменты — цитохромы, которые обеспечивают перенос кислорода из крови в ткани, т. е. тканевое дыхание. В таких случаях гипоксия развивается остро, а при высоких дозах токсических веществ — молниеносно.
В большинстве случаев наблюдается смешанная гипоксия.
Лейкемический (неопластический) синдром‑— в профессиональной патологии со стороны системы крови и кроветворения проявляется развитием бензольного лейкоза.
Бензольные лейкозы — своеобразная, атипичная форма хронической бензольной интоксикации. Острые отравления бензолом практически не вызывают изменений со стороны периферической крови и костномозгового кроветворения.
Развитию бензольного лейкоза предшествует длительный (до нескольких лет) продромальный, предлейкемический период. В это время возникают типичные для хронической бензольной интоксикации изменения периферической крови, обусловленные гипоплазией костномозгового кроветворения разной степени выраженности. Существует мнение, что продромальный период, по всей видимости, является первым этапом нераспознанной латентной стадии острого бензольного лейкоза. Описаны случаи возникновения острого лейкоза и без предшествующих изменений в периферической крови у лиц, которые имели длительный — в течение 5 или даже 10 лет — контакт с бензолом, а также через несколько лет после прекращения этого контакта.
В результате возникают острые (миелобластный, недифференцированные формы и эритролейкоз) и хронические (миелолейкоз, лимфолейкоз, эритремия) лейкозы.
Лейкемоидный синдром рассматривают как временное увеличение количества лейкоцитов — ответ на воздействие любого вредного производственного фактора. В крови появляются незрелые формы лейкоцитов на фоне лейкоцитоза.
Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в основном за счет нейтрофильных гранулоцитов — наблюдается при острых и хронических отравлениях фосфорорганическими соединениями, острых отравлениях карбаматами, хронических отравлениях хлорорганическими пестицидами, на начальных этапах хронической бензольной интоксикации.
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево отмечается при хронических отравлениях марганцем, острых отравлениях мышьяком, амино- и нитропроизводными бензола.
В ряде случаев, в частности при острых отравлениях ртутьорганическими пестицидами, имеет место сочетанное увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов.
Лимфоцитоз — изолированное увеличение количества лимфоцитов — сопутствует острым отравлениям хлорорганическими пестицидами.
Иногда наблюдается сочетанное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов: при острых и хронических отравлениях сероуглеродом, хронической интоксикации марганцем, ртутьорганическими пестицидами.
Полицитемический синдром (полицитемия, эритроцитоз) — повышение вязкости крови. Возникает гипоксемическая полицитемия, которая наблюдается при хронических заболеваниях органов дыхания, хронической интоксикации угарным газом (особенно в выраженной стадии) и метгемоглобинообразователями (острые отравления фосфорорганическими пестицидами, нитро- и хлорпроизводными фенола, амино- и нитропроизводными бензола, острые и хронические отравления карбаматами, отравления компонентами азотных удобрений), горной болезни. Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови отмечается при острых и хронических отравлениях фосфорорганическими пестицидами.
При данном синдроме происходит выход эритроцитов из депо, что сопровождается повышением вязкости крови, уменьшением показателя СОЭ, в ряде случаев — ретикулоцитозом.
Ретикулоцитоз — компенсаторная реакция с выходом ретикулоцитов в периферическую кровь — наблюдается при острых отравлениях мышьяком, хронических отравлениях свинцом, нитро- и хлорпроизводными фенола, бензолом и его амино- и нитропроизводными.
Уменьшение СОЭ имеет место лишь при острых отравлениях амино- и нитропроизводными бензола за счет возрастания вязкости крови.
Регенераторный синдром со стороны красной крови характеризуется ретикулоцитозом, а со стороны белой — выбросом в периферическую кровь незрелых форм лейкоцитов до миелоцитов или промиелоцитов без признаков лейкемического синдрома.
Синдром дегенеративно-дистрофических изменений форменных элементов крови в профессиональной патологии проявляется в основном изменениями в эритроцитах. Отмечаются:
базофильная зернистость эритроцитов. Этот феномен наблюдается при острых интоксикациях амино- и нитропроизводными бензола, хронических отравлениях свинцом. Выявляется при окрашивании клеток основными красителями — азуром, гематоксилином;
тельца Гейнца — продукт денатурации и преципитации гемоглобина. Это округлые эозинофильные (при окрашивании по Романовскому–Гимзе) или темно-фиолетовые (при окрашивании по Маю–Грюнвальду) включения, которые обнаруживаются в зрелых эритроцитах при метгемоглобинемии. Синоним ‑— "тельца Эрлиха" или "тельца Гейнца–Эрлиха".
Данный феномен является следствием воздействия на организм метгемоглобинообразователей. Особенно выражен при острых интоксикациях амино- и нитропроизводными бензола.
Цитопенический синдром (цитопения) — снижение содержания определенных форменных элементов в периферической крови за счет угнетения развития клеток в костном мозге (эритроцитарного, мегакариоцитарного или лейкопоэтического ростка кроветворения изолированно и в разных комбинациях) либо повышенного распада клеток крови при достаточной их продукции. Характеризуется развитием анемического и тромбоцитопенического синдромов. Может проявляться лейкопенией, агранулоцитозом. Тотальное снижение содержания всех форменных элементов в периферической крови рассматривают как панцитопению.
При лейкопении уменьшается количество лейкоцитов в единице объема крови. В большинстве случаев имеет место нейтропения или лимфопения.
Выраженная лейкопения (в основном за счет нейтропении) наблюдается при острых отравлениях нитро- и хлорпроизводными фенола, отравлениях компонентами фосфорных удобрений, хронических отравлениях мышьяксодержащими пестицидами, карбаматами, нитро- и хлорпроизводными фенола, на поздних этапах хронической бензольной интоксикации. Наиболее выраженный характер имеет лейкопения, которая развилась в результате влияния ионизирующего излучения.
В ряде случаев, в частности при острых отравлениях хлорорганическими пестицидами, хронических интоксикациях ртутью, бензолом, отмечается лейкопения с лимфоцитозом.
Агранулоцитоз — преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. Антитела возникают вледствие индивидуальной гиперчувствительности к химическим соединениям, которые играют роль гаптенов (гаптеновый или иммуноаллергический агранулоцитоз).
Такая сенсибилизация организма антигенами в клинике профессиональных заболеваний возникает при поражении ртутью, мышьяком, мышьяксодержащими пестицидами.
Отсутствие гранулоцитарного защитного барьера ведет к развитию язвенно-некротических процессов и сепсиса (sepsis ex neutropenia).
Наряду с общими чертами многих гематологических признаков и клинической симптоматологии, а также некоторых патогенетических механизмов, профессиональные заболевания крови химической этиологии имеют ряд своеобразных особенностей.
1. Возникновение соответствующего патологического процесса зависит от характера действующего этиологического фактора, в связи с чем выделяют группы токсических веществ с подобным преимущественным механизмом действия на систему крови.
2. Степень проявления и характер патологических изменений крови зависят от концентрации действующего вещества в воздухе рабочей зоны, механизмов поступления его в организм, метаболизма и сочетанного действия нескольких вредных факторов.
3. Нарушениям в системе крови, как правило, сопутствуют и другие признаки интоксикации со стороны отдельных органов и систем.
4. Патологический процесс в системе крови имеет обратимый характер — при условии своевременного устранения вредного этиологического фактора.
Диагностика профессиональных поражений периферической крови основывается на общих принципах диагностики, но включает в себя также следующие обязательные моменты. Необходимо:
1) сравнивать соответствующие показатели периферической крови у обследованных профессиональных контингентов с гематологической нормой;
2) изучать анализы крови в динамике в течение всего периода работы с вредными веществами и сопоставлять полученные данные с результатами исследования крови во время предшествующего медицинского осмотра;
3) исключить возможное влияние непроизводственных причин, которые могут вызывать развитие клинико-гематологической картины, имеющей сходные черты с поражением крови профессиональной этиологии;
4) применять специфические методы диагностики в соответствии с выявленной клинической формой поражения крови.
В совокупности с указанными диагностическими приемами рекомендуется применять тесты "элиминации" (улучшение или восстановление состава крови при прекращении контакта с этиологическим фактором) и "реэкспозиции" (ухудшение в составе крови при восстановлении контакта).
В постановлении Кабинета Министров Украины от 8 ноября 2000 года № 1662 "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" поражения системы крови обозначены в следующих разделах:
- I раздел ("Заболевания, возникающие под воздействием химических факторов"), п. 1 — "Острые, хронические интоксикации и их последствия, для течения которых характерно изолированное или сочетанное поражение органов и систем" — включает в себя токсические анемии
- IІІ раздел ("Заболевания, вызванные действием физических факторов"), п. 1 — "Заболевания, связанные с действием ионизирующих излучений" — включает в себя острую и хроническую лучевую болезнь и местные лучевые поражения
- VII раздел ("Злокачественные новообразования (профессиональный рак)"), п. 6 — "Лейкозы".
Все они вызваны влиянием вредных факторов производства и являются профессиональными.
Подчеркнем, что все заболевания системы крови (в том числе кроветворных органов), в любой стадии, являются противопоказанием для работы во вредных условиях труда.
Отдельно выделены противопоказания для работы: с бензолом и его гомологами; коксовым газом и другими продуктами коксования; стиролом; в условиях ионизирующего излучения и с его источниками; свинцом и его неорганическими соединениями.
На такие работы не принимаются лица с показателями гемоглобина ниже 130 г/л — для мужчин и 120 г/л — для женщин. А также (к работам, связанным со свинцом, это не относится) с показателями лейкоцитов меньше 4,5 х 109/л и тромбоцитов — меньше 180 х 109/л.
Статьи на похожую тематику:1. В.С.Ткачишин
Синдроми ураження серцево-судинної системи при професійних захворюваннях
2. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов
Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность
3. Е.Ф.Чернушенко
/імунологія/ Аутоиммунизация и ее значение в клинике
4. Е.Ф.Чернушенко
Апоптоз клеток иммунной системы и его значение в клинике
5. Е.Ф.Чернушенко
Апоптоз клеток иммунной системы и его значение в клинике
6. Е.Ф.Чернушенко
Иммунопатогенез аллергических заболеваний
7. Пиломат в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacier pylori
8. Применение энтеросорбции в комплексной терапии различных заболеваний печени
9. Н.Б.Губергриц, О.А.Голубова
Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы
10. О. А. Беляева, В. Г. Семенов
Энтеросорбция в комплексной терапии заболеваний печени
|
|
