 |
статьи схожей тематики В.Д.Розуменко
Опухоли головного мозга: современные возможности клинической диагностики
На современном этапе развития онкологии не существует регламентированных мер профилактики возникновения первичных опухолей головного мозга, как нет и достоверно установленных способов предупреждения метастатического опухолевого поражения мозга. Реальной возможности остановить рост заболеваемости опухолями головного мозга в ближайшем десятилетии по всем прогнозам не предвидится.
Среди первичных опухолей головного мозга приблизительно 60 % являются злокачественными. Среди опухолей центральной нервной системы наиболее часто встречаются менингиомы, глиобластомы и анапластические астроцитомы. Около 6–7 % первичных опухолей мозга составляют невриномы (шванномы) черепных нервов. Опухоли гипофиза наблюдаются в 6 % случаев. Источником метастатических опухолей головного мозга у мужчин в 80 % случаев является рак легких, толстой кишки и почек, а у женщин — рак молочной железы, легких, толстой кишки и меланома.
В соответствии с классификацией, разработанной в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины для использования в клинической нейроонкологии, все опухоли центральной нервной системы объединены в две группы — нейроэктодермальные и мезенхимальные.
Группа нейроэктодермальных опухолей включает в себя:
- опухоли астроцитарного генеза
- опухоли олигодендроглиального генеза
- опухоли эпендимарного генеза
- смешанные глиомы и нейроноглиальные опухоли
- нейроэпителиальные опухоли
- опухоли сосудистого сплетения
- опухоли оболочек черепно-мозговых нервов и корешков
- опухоли области шишковидного тела
- опухоли из зародышевых клеток
- опухоли гипофиза и гипофизарного хода
- бидермальные опухоли.
К мезенхимальным опухолям относятся:
- первичные злокачественные лимфомы мозга
- сосудистые опухоли
- опухоли оболочек мозга
- меланотические (меланоцитарные) опухоли нервной системы (первичные)
- опухоли, врастающие из окружающих тканей
- неклассифицируемые опухоли нервной системы
- метастатические опухоли нервной системы
- кисты и опухолевидные поражения.
В каждой подгруппе выделены соответствующие гистологические варианты опухолей с указанием степени их злокачественности. В целом в основу классификации положен гистобиологический принцип, учитывающий топографо-анатомические особенности и локализацию опухолей. Кроме того, проведено сопоставление гистоструктуры и степени злокачественности опухолей нервной системы с кодами Международной классификации болезней десятого пересмотра. Классификация максимально приближена к последней классификации опухолей нервной системы, утвержденной Всемирной организацией здравоохранения в 1993 г.
Разделение опухолей головного мозга на доброкачественные и злокачественные носит условный характер и основывается на клинико-морфологических сопоставлениях.
По отношению к мозговому веществу опухоли подразделяются на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримозговые (интрацеребральные), а относительно намета мозжечка — на супратенториальные и субтенториальные.
Клиническая картина при опухолевом поражении мозга отличается многообразием проявлений и зависит от локализации, размеров, гистобиологических свойств опухоли, степени выраженности перифокального отека.
Выделяют общемозговые симптомы, очаговые симптомы и симптомы на отдалении.
Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга вызваны главным образом повышением внутричерепного давления (ПВД), т. е. гипертензионным синдромом, что обусловлено совокупностью факторов: масс-эффектом растущей опухоли; сопутствующим отеком–набуханием мозга; нарушением ликвороциркуляции; гемодинамическими расстройствами.
Основные признаки гипертензионного синдрома — головная боль; рвота; застойные диски зрительных нервов.
Дополнительные признаки гипертензионного синдрома (могут быть очаговым симптомом) — психические нарушения; эпилептические припадки; головокружение.
Головная боль — наиболее частый и ранний симптом при опухолях головного мозга. В классическом проявлении головная боль возникает внезапно среди ночи или в ранние утренние часы, сопровождается тошнотой и рвотой. Усиливается при кашле, нервном напряжении, физических нагрузках, изменении положения головы. Может быть распространенной и локализованной. Интенсивность боли и ее характер меняются в течение суток. В динамике прогрессирования заболевания и нарастания гипертензионных изменений на глазном дне интенсивность головной боли может ослабевать.
Рвота часто возникает на высоте головной боли. Непосредственно после рвоты интенсивность головной боли снижается. Рвота при гипертензионном синдроме не связана с приемом пищи.
Застойные диски зрительных нервов развиваются в более поздней стадии опухолевого процесса. К их субъективным признакам относятся "мелькание мушек", "туман" перед глазами. Прогрессирование процесса сопровождается ограничением полей зрения в виде скотомы, гемианопсии. Снижение остроты зрения свидетельствует о начале атрофического процесса зрительных нервов. Низкая острота зрения при застойных сосках зрительных нервов на стадии вторичной атрофии является прогностически неблагоприятным признаком для восстановления зрения в послеоперационный период.
Психические нарушения проявляются состоянием оглушения, безучастности, безынициативности, снижением критического отношения к себе и своей болезни, ослаблением памяти, внимания, мышления.
Эпилептические припадки могут быть первым симптомом заболевания. Наблюдаются в 15–95 % случаев в зависимости от характера роста и расположения опухоли. Чаще возникают при опухолях полушарий большого мозга, реже — мозжечка.
Головокружение характеризуется приступообразным характером, возникает ощущение вращения собственного тела и окружающих предметов в пространстве, что сопровождается чувством страха, потерей равновесия, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, вегетативными проявлениями.
Очаговые симптомы обусловлены непосредственным воздействием опухоли на определенные участки мозга (зона роста опухоли).
Опухоли лобных долей. Нарушения психики (так называемая лобная психика): безынициативность, пассивность, безразличие, апатия, аспонтанность, ослабление внимания, депрессия, возбуждение, агрессивность, чудачества, примитивные шутки, немотивированные поступки, снижение памяти и интеллекта, дезориентировка в месте и времени, неопрятность. Характер психических нарушений имеет топическое значение и зависит от локализации процесса в конвекситальных, базальных, глубинно-медианных отделах лобной доли. Эпилептические припадки носят джексоновский или адверсивный характер. При расположении опухоли в премоторной зоне развивается центральный парез мимических мышц нижней половины лица, гемипарез в противоположных конечностях. Наблюдаются нарушения статики и походки (астазия–абазия). При расположении опухоли в области центра Брока развивается моторная афазия. Гипосмия, аносмия характерны для поражения базальных отделов лобной доли.
Опухоли центральных извилин. Для опухолей этой группы характерны приступы джексоновской эпилепсии моторного, сенсорного и сенсомоторного характера. В начале заболевания приступы носят строго локальный характер и не сопровождаются потерей сознания. Развиваются моно- и гемипарезы, которые переходят в плегию. Наблюдаются нарушения поверхностной и, в меньшей степени, болевой и температурной чувствительности. Клинически опухоли центральных извилин проявляются до развития гипертензионного синдрома.
Опухоли теменных долей. При поражении верхней теменной доли наблюдаются нарушения мышечно-суставного, кинестетического, пространственного чувства преимущественно в противоположной стороне поражения руке. Наблюдаются эпилептические припадки. Движения руки становятся неловкими, неуверенными, атактичными. Парез в руке отличается низким тонусом и сопровождается мышечной атрофией. Характерны парестезии, болевые ощущения (таламическая боль). При опухолях нижней теменной доли наблюдается спастический парез с расстройством поверхностных видов чувствительности. При поражении надкраевой извилины развивается астереогноз (утрата способности определять на ощупь форму предмета). Если опухоль расположена в задних отделах теменной доли, то даже при сохранности функции движения в руке целенаправленные осознанные действия затруднены (пространственная апраксия). Поражение угловой извилины доминантного полушария приводит к алексии, аграфии, акалькулии, пространственной агнозии, аутотопогнозии, анозогнозии.
Опухоли височных долей. Наблюдаются эпилептические припадки с характерными слуховыми, обонятельными, вкусовыми, зрительными галлюцинациями. При локализации опухоли в верхней височной извилине доминантного полушария, в зоне расположения речеслухового анализатора (центр Вернике) развивается сенсорная афазия, а при расположении на стыке височной и затылочной долей — амнестическая афазия. При поражении медиобазальных отделов височной доли отмечаются нарушения памяти. В случае поражения глубинных отделов височной доли развивается гомонимная квадрантная или полная гемианопсия.
Опухоли затылочных долей. Клиническая картина при этих опухолях проявляется зрительными галлюцинациями — фотопсиями. Постепенно развивается гомонимная гемианопсия: квадрантная, полная. При поражении передних отделов затылочной доли (на стыке с теменной долей) отмечаются нарушения зрительно-пространственного анализа и синтеза, а при поражении полюса нарушается центральное (макулярное) зрение.
Опухоли подкорковых узлов. Поражение полосатого тела, бледного шара, зрительного бугра и внутренней капсулы приводит к изменениям мышечного тонуса, легкому тремору в конечностях, гемиплегии, вегетативным расстройствам. Наблюдаются гипомимия, маскообразность лица, насильственный смех или плач.
Опухоли задней черепной ямы. Признаки внутричерепной гипертензии при этих опухолях развиваются рано и обусловлены нарушением ликвороциркуляции с формированием гидроцефалии. Для опухолей задней черепной ямы характерна боль в затылочно-шейной области с иррадиацией в область надплечья. При опухолях IV желудочка головная боль возникает приступообразно при изменении положения головы и тела в пространстве, сопровождается рвотой и сильным головокружением (синдром Брунса). Характерно фиксированное вынужденное положение головы. Имеют место атаксия конечностей, дисметрия, интенционный тремор (при поражении полушарий мозжечка), шаткая походка, атаксия туловища (при поражении червя мозжечка). Часто наблюдается горизонтальный, вертикальный нистагм. Скандированная речь. В зависимости от локализации опухоли в пределах задней черепной ямы отмечаются нарушения функции V–XII пар черепных нервов.
Опухоли гипофиза и гипофизарной области. Для опухолевого поражения гипофиза характерны гормональные нарушения, хиазмальный синдром с первичной атрофией зрительных нервов и деструкцией костных структур турецкого седла. При хромофобных аденомах гипофиза развивается адипозогенитальная дистрофия (половая слабость у мужчин, аменорея у женщин), наблюдается утрата полового влечения, вторичных половых признаков. Эозинофильным аденомам гипофиза сопутствует развитие синдрома акромегалии. При базофильных аденомах гипофиза наблюдаются эндокринно-обменные нарушения, которые клинически проявляются лунообразным лицом с развитой сетью мелких кожных капилляров, ожирением туловища при тонких конечностях, наличием красноватых рубцовых полос на коже живота и бедер, имеют место аменорея у женщин и половая слабость у мужчин (нарушения зрительных функций и изменения со стороны турецкого седла не выражены). Краниофарингиомы чаще всего развиваются в детском возрасте. В результате эндокринных расстройств, проявляющихся прекращением выделения соматотропных и гонадотропных гормонов, приостанавливается рост и половое созревание, нарушаются процессы окостенения мелких костей и эпифизов, развиваются карликовость, инфантилизм. При супраселлярном росте краниофарингиомы с воздействием на гипоталамические структуры наступают ожирение, полидипсия, полиурия. При глиомах хиазмы наблюдается несимметричное прогрессирующее падение зрения обоих глаз. Если опухоль распространяется в полость орбиты, развивается экзофтальм.
Симптомы на отдалении обусловлены сопутствующим отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения, что приводит к сдавлению, смещению и вклинению структур мозга.
Наблюдаются следующие виды вклинений мозга:
вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей под серп большого мозга,
височно-тенториальное вклинение (выпячивание парагиппокамповой извилины, участка язычковой извилины и перешейка сводчатой извилины в вырезку намета),
мозжечково-тенториальное вклинение (вклинение верхнемедиальных отделов мозжечка в вырезку намета),
вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.
Вклинение мозга сопровождается усилением головной боли, рвотой, нарушением сознания, повышением артериального давления с последующим его снижением, брадикардией, аритмией, глазодвигательными нарушениями, тоническими судорогами, нарушением дыхания, что требует проведения срочных лечебных мероприятий (отсутствие лечебного эффекта приводит к летальному исходу).
Объективизация тяжести состояния больных с опухолями головного мозга в настоящее время проводится с учетом количественной (в баллах) оценки комплекса важных определительных признаков по шкале Карновского (таблица).
Диагностические исследования, проводимые при опухолях головного мозга — эхоэнцефалография; электроэнцефалография; краниография; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; позитронно-эмиссионная томография; однофотонная эмиссионная компьютерная томография или энцефалосцинтиграфия; ангиография.
Эхоэнцефалографию применяют на этапе первичного неврологического обследования (при обращении больного в поликлинику). При опухолях полушарий большого мозга она позволяет выявить смещение срединных структур головного мозга (определяется асимметрия эхо-сигнала), что указывает на наличие супратенториального объемного процесса, а при опухолях субтенториальной локализации — расширение боковых желудочков, которое является косвенным признаком внутричерепной гипертензии.
При опухолях полушарий большого мозга соответственно локализации процесса выявляются очаги биоэлектрической активности. С помощью электроэнцефалографии определяют зону эпилептической активности. При гипертензионном синдроме общие изменения биоэлектрической активности преобладают над очаговыми.
Краниография дает возможность выявить ряд симптомов:
1) симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления (зависят от стадии развития процесса и возраста больного): углубление "пальцевых" вдавлений; истончение костей черепа; расхождение швов черепа (у детей младшей возрастной группы); пороз спинки турецкого седла; пороз крыльев клиновидной кости; усиление сосудистого рисунка, расширение диплоических каналов, углубление ямок пахионовых грануляций;
2) очаговые симптомы (соответствующие локализации опухоли): обызвествление; остеосклероз; гиперостоз; локальное истончение, остеопороз, атрофия, остеолизис, деструкция кости; локальное усиление сосудистого рисунка;
3) косвенные симптомы (обусловленные масс-эффектом растущей опухоли): смещение — шишковидной железы, сосудистых сплетений, серпа большого мозга, магистральных участков мозговых сосудов.
Компьютерная томография (КТ) на основании выявляемых изменений оптической плотности относительно ткани головного мозга позволяет диагностировать опухолевое поражение, определить топику процесса, размеры опухоли, обнаружить кальцификаты, кистозный компонент, зону некроза, верифицировать факт спонтанного кровоизлияния в паренхиму опухоли или смежные структуры мозга, получить представление о гистоструктуре опухоли, дифференцировать опухолевую ткань от отечного мозгового вещества. К дополнительным (непрямым) диагностическим КТ-признакам опухолевого масс-эффекта относятся: смещение срединных структур мозга, серпа большого мозга, сосудистых сплетений, желудочков и водопровода мозга, деформация подпаутинных пространств и цистерн мозга, сдавление на ограниченном участке боковых, III и IV желудочков мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии, локальных деструктивных изменений в костях черепа.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) существенно дополняет результаты КТ относительно локализации и распространения опухоли, позволяет определить топографо-анатомические особенности ее роста, характер и степень вовлечения в опухолевый процесс смежных мозговых структур. МРТ превосходит КТ в диагностике опухолей, не накапливающих контрастное вещество (например, глиом низкой степени злокачественности). В диагностике кальцификатов, костно-деструктивных изменений, разграничении опухоли и перифокального отека возможности МРТ ограничены.
Кроме стандартной МРТ в нейроонкологии применяют функциональную МРТ (предоперационное картирование речедвигательных зон мозга), МРТ-ангиографию (исследование магистральных сосудов мозга, определение степени васкуляризации опухоли), МРТ-спектроскопию (регионарное исследование метаболизма), МРТ-термографию (регистрация температурного градиента при проведении термодеструкции опухоли).
Позитронная эмиссионная томография дает возможность неинвазивно исследовать локальные биологические свойства опухоли и вещества мозга, осуществлять картирование функционально значимых зон, своевременно выявлять рецидивы роста опухоли, дифференцировать опухоли по степени злокачественности.
Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) проводят с введением туморотропных радиофармпрепаратов (99mTc-пертехнетата, 99mTc-ГМПАО, 99mTc-МИБИ). ОФЭКТ позволяет выявить и локализовать опухоль, получить представление о степени ее злокачественности и васкуляризации, диагностировать многоочаговость опухолевого поражения мозга, осуществлять динамическое наблюдение в послеоперационный период.
Ангиография (каротидная, вертебральная, селективная) проводится с целью визуализации сосудов головного мозга, уточнения их топографо-анатомических взаимоотношений с опухолью, определения степени васкуляризации и выявления источников кровоснабжения опухоли.
Результаты исследований позволяют с высокой степенью достоверности установить диагноз опухолевого процесса головного мозга и получить диагностическую информацию, характеризующую опухоль: локализация; размеры; гистоструктура (требуется обязательное микроскопическое подтверждение); характер роста; распространение; степень поражения смежных мозговых структур и других анатомических образований; васкуляризация; источники кровоснабжения; денситометрические характеристики; характер перифокальных реакций; степень смещения срединных структур и симптомы вклинения; степень выраженности гидроцефалии; уровень окклюзии ликворных путей; наличие или отсутствие кистозного компонента, некрозообразование, признаки кровоизлияния в ткань опухоли.
На основании полученных данных определяют тактику лечения: хирургическое вмешательство (как наиболее радикальный метод лечения, направленный на удаление опухоли и устранение фактора внутричерепной гипертензии); лучевая терапия; химиотерапия; иммунотерапия; интенсивная или поддерживающая терапия.
Статьи на похожую тематику:1. И. Д. Стулин, О. В. Левченко
Кавинтон: успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы)
2. Левофлокс (препарат ІІІ поколения фторхинолонов): возможности применения в клинической практике
3. Я. Ф. Кутасевич
Современные возможности наружного лечения дерматологических больных
4. К.А.Просоленко
Исследование секреторной функции желудка: современные возможности
5. В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк
Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива
6. В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк
Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива
7. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий
Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть І)
8. А. Ф. Возианов, А. М. Романенко, В. Н. Непомнящий
Опухоли почек: современная международная гистологическая классификация и молекулярная диагностика (часть IІ)
9. М.І.Лісяний, С.А.Бичкова, О.М.Лісяний, І.О.Гнєдкова, А.Г.Потапова
Вторинні імунодефіцити при злоякісних пухлинах головного мозку: особливості проявів та проблеми лікування
10. В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский, А. В. Ганул
Опухоли органов грудной полости: проблема лечения на современном этапе
|
 |