Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.Г.Агапова
О медикаментозных гастродуоденальных язвах

Н.Г.АГАПОВА
/Донецкий государственный медицинский университет/


Каждому врачу-клиницисту, в какой бы области он не практиковал, приходится сталкиваться с такой патологией, как острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые гастродуоденальные язвы известны очень давно, они были описаны еще Цельсом во время римских войн. В 1823 г. Дж.Свон и С.Каммин впервые установили связь между острыми язвами желудка, осложненными кровотечением, и ожогами. Первое морфологическое описание острых язв в 1849 г. сделал Р.Вирхов. Эти эрозии и язвы являются симптоматическими, т.е. вторичными — одним из симптомов патологического состояния, обусловленного различными причинами (кроме Helicobacter pylori).
Существует огромное количество факторов риска возникновения симптоматических гастродуоденальных язв. Частота и характер эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны прямо зависят от количества факторов риска язвообразования у конкретного больного. К основным причинам, вызывающим симптоматические язвы, относятся дуоденогастральный рефлюкс (24,7% случаев), злоупотребление алкоголем (23,6%), употребление ульцерогенных лекарств (22,5%), пищевые отравления (15,7%), стрессовые влияния (4,5%) и т.д. (Пономарев А.А. и соавт., 2003). Как видно, частота медикаментозных язв довольно значительная.
Количество потребляемых медикаментов, в том числе ульцерогенных, во всем мире возросло. Особенно это характерно для лиц пожилого возраста, часто принимающих лекарственные средства без врачебного контроля. К настоящему времени четко обозначились препараты, вызывающие образование гаст­родуоденальных язв, и число их постоянно растет: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (аспирин, индометацин и др.) и их производные, антикоагулянты, некоторые антибиотики (клиндамицин, тетрациклины, особенно доксициклин, эритромицин), глюкокортикостероидные гормоны (ГКС), цитостатические средства, антигипертензивные препараты (резерпин, вазопрессин), соли золота, колхицин, кофеин, фтор, хлористый калий, соли железа и др. Некоторые из перечисленных препаратов способны вызывать образование язв пищевода, например клиндамицин (рис.1).
У пациентов, принимающих ульцерогенные лекарственные средства, риск развития желудочно-кишечных кровотечений очень высок. По данным некоторых авторов, лечение аспирином в 50% случаев провоцирует желудочно-кишечное кровотечение, индометацином — в 30%, диклофенаком — в 26%, ГКС — в 14% случаев (Пономарев А.А. и соавт., 2003).
Врач должен иметь настороженность в отношении возможности осложнений при лечении целым рядом ульцерогенных препаратов и инструктировать больных о правилах их приема и противопоказаниях к ним. В медицинской литературе, к сожалению, достаточный объем информации можно найти только о гастропатиях и язвах, ассоциированных с НПВС. Ульцерогенный эффект ГКС также достаточно известен и освещен в литературе. Мы уделим внимание другим медикаментозным средствам, при употреблении которых чаще всего образуются гастродуоденальные изъязвления.
Резерпин и другие препараты раувольфии относят к наиболее опасным в ульцерогенном отношении, хотя статистических данных об этом в литературе немного. В 1993 г. А.Н.Хорев в своих работах указывал, что резерпин и его производные были причиной гастродуоденальных кровотечений у 20% наблюдаемых им больных, систематически принимавших эти препараты. После введения резерпина признаки поражения слизистой оболочки пищевого канала появляются через 12–18 часов. По скорости возникновения, характеру течения, локализации и морфологической картине эти повреждения напоминают такие, которые возникают при введении гистамина, бутадиона и атофана.


Ульцерогенный механизм действия резерпина и его производных до конца не изучен, однако известно, что он высвобождает катехоламины и серотонин, которые влияют на сосуды желудка, вызывая их спазм, и снижают защитные свойства слизистой оболочки. Эти процессы протекают на фоне усиления кислотовыделительной активности желудка и нарушения обратной диффузии ионов водорода через его слизистую оболочку.
Язвы и эрозии чаще развиваются у мужчин в возрасте от 17 до 34 лет и локализуются в основном в двенадцатиперстной кишке. Симптомы заболевания развиваются в срок от 3 дней до 1 года от начала приема препарата. Течение этих язв чаще острое, наиболее характерным осложнением является кровотечение. Кроме того, резерпин и его производные провоцируют обострение хронической пептической язвы.
Профилактика и лечение язв, вызванных резерпином, имеют также свои особенности. Применение центральных холинолитиков, ганглиолитиков, прерывающих рефлекторную дугу в различных ее звеньях, неэффективно для предотвращения язвообразования, обусловленного употреблением резерпина. В большинстве случаев желательно отказаться от применения данного препарата как антигипертензивного средства, назначить ингибиторы протонной помпы, антацидные медикаменты.


Хлорид калия также повреждает слизистую оболочку пищевого канала, обладает некротизирующим эффектом. При приеме плохорастворимых форм происходит их фиксация на слизистой оболочке с последующим химическим некрозом ее участков. Образующиеся дефекты могут быть поверхностными или глубокими и тоже осложняться кровотечением.
Кофеин стимулирует секрецию желудка и способствует возникновению язв желудка, которые часто осложняются кровотечением и перфорацией. Язвы чаще возникают у людей, употребляющих кофе вне связи с едой и в больших количествах. Особенно опасно употребление необработанного кофе, содержащего повышенное количество гидро­кситриптамида карбониевой кислоты.
Колхицин — этот алкалоид оказывает повреждающее действие вследствие своего токсического влияния на слизистую оболочку желудка. Особенно этот эффект выражен у пациентов с нарушением функции печени и почек. Механизм повреждения заключается в цитостатическом действии (нарушение деления клеток) на желудочный эпителий вследствие подавления полимеризации тубулина и изменения полярности эпителиальных клеток. Определяются многочисленные митозы, остановившиеся в метафазе. Следствием этого является снижение барьерной функции слизистой оболочки желудка и процессов регенерации.
Аналогичное ульцерогенное действие оказывают такие химические вещества, как фтор. Хроническая интоксикация фтором в 5–6 раз увеличивает частоту эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие угнетения иммунной системы. Аналогичные изменения в слизистой оболочке появляются у пациентов, длительное время принимающих лекарственные препараты, содержащие в своем составе кристаллы алюминия, кальция и хлора.


Пациенты, принимающие препараты железа, часто жалуются на дискомфорт в надчревной области, тошноту, рвоту. Эндоскопическая картина при исследовании таких больных представлена следующими проявлениями: очаговая гиперемия слизистой оболочки желудка, эрозии, язвы, субэпителиальные геморрагии. Микроскопически выявляются эрозии, гиперплазия слизистой оболочки, вплоть до развития гиперпластических полипов. Так как железо является агрессивным веществом, которое действует на слизистую оболочку местно, то увеличение дозы препарата часто приводит к развитию инфарктоподобных изменений вплоть до ее некроза. Кристаллы железа повреждают верхний слой эпителия (“инкрустируют” его), накапливаются в грануляционной ткани, собственной пластинке, клетках стромы, макрофагах и даже в стенках сосудов. При специальной окраске на железо в слизистой оболочке желудка определяется золотисто-коричневый пигмент. Эти изменения необходимо дифференцировать с гранулярным сидерозом, который обычно ассоциируется с системной перегрузкой железом или гемохроматозом. Отклонения в слизистой оболочке у пациентов, длительно принимающих препараты железа, обычно исчезают через 2–4 года после их отмены.
Ассоциированные с железом повреждения слизистой оболочки желудка могут быть обнаружены у пациентов с нарушениями желудочной моторики и даже у здоровых людей. Механизм таких изменений не до конца ясен, но, возможно, при “переполнении” каналов физиологического транспорта железа происходит накопление продуктов его окисления, которые и вызывают описанные повреждения.


Кальциноз слизистой оболочки желудка представляет собой наличие мелких темно-розовых и частично кальцифицированных кристаллов, которые обычно обнаруживают под эпителием в астральном отделе органа. Эти изменения, как правило, сопровождаются гиперплазией ямочного эпителия различной степени и отеком. Кальциноз чаще обнаруживают у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию различных органов или у больных с хронической почечной недостаточностью, которые получают алюминийсодержащие антациды или сукралфат. J.K.Greenson и соавторы (1993) показали, что кристаллы при кальцинозе содержат алюминий, фосфор, кальций и хлор.
Компонент сорбитола каэксалат, который раньше применяли для коррекции гиперкалиемии при почечной недостаточности, обусловливает повреждение верхних отделов пищеварительного тракта, а также ишемический колит с некрозом слизистой оболочки толстой кишки, на которой определяются кристаллы, а в ряде случаев их обнаруживают в экссудате язв и эрозий. Хирургическое лечение требуется редко.
Химиотерапевтические средства (метамицин С, 5-фтор-2-деоксиуридин, флоксуридин) также вызывают изменения слизистой оболочки желудка. В ряде случаев бывает сложно дифференцировать ятрогенные изменения от аденокарциномы. Химиопрепараты вызывают язвообразование, формирование атипии эпителия, преимущественно в основании желез. Более поздними изменениями являются выраженная эозинофильная инфильтрация, вакуолизация и наличие большого количества многоядерных клеток. Аналогичные проявления могут быть обнаружены в эндотелиальных клетках и фибробластах.
Так как злоупотребление алкоголем приобретает все большие масштабы, нельзя забывать о повреждающем действии этанола на слизистую оболочку желудка. В литературе имеются сведения о прямой зависимости морфологических и функциональных повреждений желудка от стадии алкоголизма. Прием больших доз алкоголя может вызывать острый геморрагический эрозивный гастрит и дуоденит. В основе поражения слизистой оболочки желудка лежат нарушения микроциркуляции (резкое артериальное и артериолярное расширение, а также резкое венозное сокращение) и проницаемости; также отмечаются дегенерация и поверхностная десквамация эпителия, расширение ворсин, отек, нейтрофильная инфильтрация и интерстициальные геморрагии. Деструкция сосудов наблюдается преимущест­­венно в железистой зоне слизистой оболочки, где в дальнейшем образуются эрозии и язвы.
В возникновении изъязвлений слизистой оболочки желудка при длительном приеме алкоголя большое значение отводится снижению синтеза простагландина Е2 и торможению им секреции глюкопротеинов желудочной слизи.
Клиническое течение, диагностика и лечение изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, употребляющих алкоголь, не имеет существенных отличий. Ввиду относительно доброкачест­­­­­­венного течения “алкогольных” эрозий и язв такое осложнение, как кровотечение, развивается не часто, а перфорации не наблюдаются. Тяжесть состояния таких пациентов, как правило, обусловлена алкогольной интоксикацией.
Таким образом, знание осложнений медикаментозной терапии и особенностей их клинических проявлений способствует ранней их диагностике и своевременному принятию необходимых мер.


Литература

[1] Пономарев А.А., Куликов Е.П. Необычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – Рязань: Узорочье, 2003.
[2] Greenson G.K., Trinidad S.B., Pfell S.A. Gastric mucosal calcinosis. Calcified aluminium phosphate deposits secondary to aluminium-containing antacids or sukralfate therapy in organ-transplant patients // Am. J. Surg. Pathol. – 1993. – V.17. – P.45–50.
[3] Srivastava A., Lauwers G.Y. Pathology of non-infective gastritis// Histopathology. – 2007. – V.50. – P.15–29.


Статьи на похожую тематику:

1. Н.Б.Губергриц, А.Д.Зубов, Н.Г.Агапова, Т.В.Мороз, Г.М.Лукашевич, Ю.А.Загоренко Ишемическая панкреатопатия

2. Н.Г.Агапова Сахарный диабет и пептическая язва — случайная связь или закономерность?



зміст