Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Нейротрансплантация как модель медицины будущего: морально-этические проблемы

В данной статье рассмотрены морально-этические и правовые проблемы нейротрансплантации. Изложены положения, регламентирующие ее проведение в клинике. Подчеркивается, что в соответствии с обязательными морально-этическими положениями нейротрансплантация должна выполняться только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах.

Ключевые слова: нейротрансплантация, эмбриональная ткань, стволовые клетки, аборт, морально-этические проблемы.


В. И. Цымбалюк, член-кор. АМН Украины, д. м. н., профессор
Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины, Киев


Термином "нейротрансплантация", оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельное клиническое направление, обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг). Нейротрансплантация является отдельным специфичным направлением трансплантации органов и тканей.
Общеизвестны успехи трансплантации сердца, почек, печени, поджелудочной железы, легких. По мнению ведущих специалистов мира, в будущем столетии каждая вторая операция будет трансплантационной. Но если большинство медицинских и правовых вопросов трансплантации сердца, почек, печени и других органов в ведущих странах мира решены, то этого нельзя сказать о нейротрансплантации. В первую очередь, это связано с тем, что объектом вмешательства является "святая святых" — головной мозг; во-вторых, для трансплантации используется эмбриональная нервная ткань, которая чаще всего берется после аборта, а само слово "аборт" в целом ряде стран, прежде всего с католическим вероисповеданием, вызывает бурю отрицательных мнений и эмоций.
Нейротрансплантация как отдельное направление нейрохирургии было выделено на рубеже прошлого века. Американский исследователь У. Томпсон в 1890 г. произвел первую попытку пересадки ткани мозга взрослой кошки в головной мозг собаки. Нейроны трансплантата погибли, прижились только клетки глии. В 1905 г. С. Салтыков трансплантировал участки коры больших полушарий у взрослых кроликов, но через неделю эти трансплантаты погибли и рассосались. Исследователи пришли к заключению, что пересадка взрослой нервной ткани в головной мозг млекопитающих безуспешна.
Однако уже в начале XX века была проведена успешная трансплантация ткани эмбрионов или новорожденных животных в головной мозг взрослых млекопитающих: молодая нервная ткань прижилась и развивалась длительное время (до 7 месяцев). Однако эти исследования были единичными и на них не обратили особого внимания.
Только с 1970 г. начался новый этап изысканий в области нейротрансплантологии. Во многих странах мира стали проводиться исследования с трансплантацией эмбриональной нервной ткани в мозг млекопитающих (крыс, кроликов, обезьян). Были определены условия, необходимые для приживления трансплантата, а именно: эмбриональная ткань должна быть очень молодой, еще недифференцированной; необходимо пересаживать небольшие по объему фрагменты донорской ткани; важно тщательно готовить ложе для трансплантата. Опыты показали, что при соблюдении этих условий трансплантаты не только приживляются, но и дифференцируются, разрастаются, устанавливают тесные морфо-функциональные связи с мозгом реципиента.
Как известно, мозг является "иммунологически привилегированным", что обусловливает отсутствие отторжения пересаженной ткани и позволяет иногда трансплантировать в мозг животных одного вида мозговые клетки другого и даже эмбриональные клетки других органов (печени, поджелудочной железы и т. д.). В 70-е годы ХХ века были проведены тысячи экспериментов, прежде всего на модели паркинсонизма, которые показали, что трансплантация дофаминергических структур (хромафинных клеток мозгового слоя или эмбриональных клеток черной субстанции) приводит к уменьшению симптомов паркинсонизма и нормализации двигательных функций у экспериментальных животных. И это только вершина нейротрансплантационного клинического айсберга. Сотни тысяч или миллионы нейронов (фонд нейронов основных структурных элементов мозга — более 100 млн) гибнут вследствие черепно-мозговых травм, заболеваний мозга и его сосудистых катастроф, что приводит к тяжелой инвалидизации. Было бы социальным лицемерием закрывать глаза на проблемы медицинской реабилитации значительного массива таких больных, которым в ближайшей перспективе может существенно помочь использование методов нейротрансплантации. В клиническом диапазоне указанный метод обращен к целому ряду патологических состояний, включающему болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллический синдром, эпилепсию, микроцефалию, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофрению, синдром Дауна, шизофрению, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы.
В 1983 г. шведский нейрохирург О. Баклунд в Королевском госпитале Стокгольма совместно с нейробиологами Л. Олсоном и А. Зайгером выполнил первые операции с аутотрансплантацией мозгового слоя коры надпочечников в хвостатое ядро больных с тяжелой формой паркинсонизма. Было достигнуто улучшение состояния больных. В дальнейшем нейротрансплантации у больных паркинсонизмом начали выполняться в США, Мексике, Кубе, Китае, Великобритании.
В США над этой проблемой работают 4 нейрохирургических центра и 15 госпиталей. За короткий промежуток времени в зарубежной литературе появились десятки публикаций о клиническом применении нейротрансплантации у больных паркинсонизмом.
Анализ самого большого клинического материала по трансплантации адреномедуллярной ткани на 1989 г. был представлен Madrazo с соавт. (1988) — 106 операций, Goetz с соавт. (1988) — 46 операций, Bakay (1989) — 118 операций. Обстоятельный обзор литературы по рассматриваемой проблеме был опубликован Madrazo с соавт. (1991). И. Н. Виноградова (1991) в своем обзоре приводит данные об осуществленных в мире более чем 200 нейротрансплантациях со сроком наблюдения за больными 1–3 года.
Анализ результатов этих операций показал, что у большинства оперированных больных наступило улучшение в течении болезни, от легкого до значительного. Положительные результаты проявляются не сразу, а через несколько недель или месяцев, максимальное улучшение — в течение первых 6 месяцев после операции. Они заключались в улучшении двигательной функции, походки и статики, уменьшении или исчезновении акинезии, тремора и мышечной ригидности, уменьшении депрессии, мыслительной и эмоциональной инертности, повышении интеллектуальных функций, улучшении памяти и речи, активности поведения, что обусловливало функциональную и социальную реабилитацию больных различной степени (Виноградова И. Н., 1993).
Вместе с тем, не все авторы однозначно интерпретировали результаты нейротрансплантаций, некоторые оценивали их скептически (Allen с соавт., 1987).
Временный и непостоянный эффект операции, связанный с недостаточной продукцией дофамина пересаженной адреномедуллярной тканью, необходимость проведения пожилому пациенту с тяжелой формой паркинсонизма двух операций (забор ткани надпочечника и нейрохирургическое внедрение его открытым или стереотаксическим способом в глубинные структуры мозга), летальные исходы (по данным Madrazo с соавт., на 1991 г. умерло 9 больных) побуждали искать другие источники дофаминергической ткани.
В марте 1983 г. кубинские врачи под руководством нейрохирурга I. J. Morechon пересадили четырем больным паркинсонизмом эмбриональную мозговую ткань от абортированного человеческого плода в возрасте 9–13 недель (Бахур В. Т., 1989). Затем гомотрансплантацию эмбриональной ткани мезенцефалона осуществили нейрохирурги во многих странах мира. Всего до 1991 г. было выполнено около 100 таких операций. Вместе с тем, использование в качестве трансплантата эмбриональной человеческой ткани столкнулось с целым рядом морально-этических проблем, которые стали предметом обсуждения на многочисленных съездах и симпозиумах по трансплантации, а также Всемирной Медицинской Ассоциации. И даже в тех странах, где нет закона о трансплантации, врачи руководствуются международными положениями, принятыми Ассоциацией, в особенности "Хельсинской декларацией. Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке", принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей.
Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является "Декларация относительно трансплантации человеческих органов", принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а "Положение о трансплантации фетальных тканей", принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантацию, с использованием фетальных тканей.
В Положении отмечается, что разнообразие приложений открывает многообещающую перспективу использования фетальных тканей при определенных заболеваниях, и можно ожидать увеличения потребности в трансплантации нервных клеток и клеток поджелудочной железы.
При этом, однако, возникает ряд чрезвычайно серьезных этических соображений, главным из которых является возможность влияния фетальной трансплантации на решение женщины о проведении аборта. Некоторые женщины могут захотеть забеременеть с единственной целью произвести аборт, чтобы передать ткани плода для родственников либо продать их. На женщину, колеблющуюся относительно принятия решения об аборте, могут повлиять аргументы о возможной пользе, которую принесет ее согласие на прерывание беременности. Эти соображения требуют запрещения передачи фетальных тканей определенным реципиентам и продажи таких тканей, требуется также согласие на использование тканей для трансплантации до того, как принято окончательное решение относительно проведения аборта.
Как же решается и обстоит круг этих положений в Украине?
В нашей стране ежегодно выполняются тысячи абортов. Решение об аборте принимает сама женщина или ее семья. Такое значительное количество абортов связано с "чернобыльской проблемой", а также с ухудшением социально-бытовых условий жизни. Увеличение количества прерываний беременности привело к резкому снижению рождаемости. За последние пять лет Украина потеряла на дефиците между рождаемостью и смертностью 1,5 млн населения. Социальные предпосылки к принятию решения о проведении аборта, к сожалению, сохраняются, чему способствуют и определенные изъяны в контрацептивной стратегии. Разумеется, с морально-этической точки зрения любой аборт является неприемлемым для позиций медицинской общественности с ее безусловными приоритетами права на жизнь. Однако таковы реалии сегодняшней жизни.
Понятно, что украинские нейротрансплантологи никаким образом не влияют на осуществление аборта, а также на срок его проведения.
Члены бригады трансплантации не участвуют в проведении аборта. Аборт выполняют врачи-гинекологи, и только после выделения эмбриона, который после отделения от матери является мертвым, ткань головного мозга берется как возможный материал для нейротрансплантации. Все женщины, абортивная ткань которых может быть использована в медицинских целях, подписывают письменное согласие на подобное использование, при отсутствии которого ткань не берется.
Важно, чтобы полученная от эмбриона ткань была здоровой, поэтому необходим ее контроль на все виды вирусоносительства. Вначале обследовались лишь женщины, но поскольку иногда получаемые данные недостоверны, в последнее время проводится исследование ткани эмбриона. После получения заключения об отсутствии вирусоносительства эмбриональная ткань должна пройти проверку на стерильность, и только после этого контроля она пригодна для трансплантации. При этом некоторая потеря эмбриональных клеток (до 25 %) компенсируется гарантией стерильности, что предупреждает возможные послеоперационные осложнения.
В настоящее время разработана технология использования криоконсервированной фетальной ткани. Эта технология позволяет создавать банки криоконсервированных тканей, причем отпадает необходимость в срочном проведении операции, есть достаточно времени для полноценного дооперационного обследования эмбриональной ткани, возможность выбора ткани как по срокам, так и по количеству, и, кроме того, исключается ряд спорных морально-этических вопросов.
В 1992 г. словацкие нейрохирурги М. Шрамка и М. Раттай в статье, посвященной правовым и этическим аспектам нейротрансплантации, указывали, что в мире осуществлено более 400 нейротрансплантаций у пациентов с болезнью Паркинсона (в Швеции, США, Испании, Польше, СССР, Мексике, Кубе, Китае и других странах). На начало 1998 г. выполнено уже около двух тысяч нейротрансплантаций. Диапазон трансплантаций стал значительно шире. В частности, М. Шрамка (Словакия) и О. Копьев (США) сообщают о трансплантации эмбриональной ткани у больных хореей Хантингтона.
В Украине после многочисленных экспериментальных исследований с 1989 г. начали проводить нейротрансплантации больным детским церебральным параличом, а в дальнейшем — больным с апаллическим синдромом (26 человек), последствиями черепно-мозговой травмы (6 больных), ишемического инсульта (19).
В России первая нейротрансплантация больному паркинсонизмом была выполнена в 1989 г. (Бехтерева Н. П. и др., 1990). М. В. Угрюмов (1996) сообщает о нейротрансплантации 12 больным паркинсонизмом.
Есть данные (Strakova, 1993) о результатах таких операций у нескольких больных шизофренией, посттравматическим атрофическим процессом, болезнью Альцгеймера. В октябре 1993 г. на 10-м Международном конгрессе нейрохирургов Jacono с соавт. (США) доложили о 5 больных паркинсонизмом, которым стереотаксически имплантировалась фетальная ткань (8–14 недель) мозгового ствола. Нами были представлены результаты трансплантации эмбриональной мозговой ткани 120 пациентам, страдающим детским церебральным параличом (Tsymbaluk V. I. с соавт., 1993). О 10 трансплантациях больным паркинсонизмом сообщил испанский нейрохирург Loper-Lozano с соавт. Molina с соавт. (Куба) были проанализированы отдаленные результаты трансплантаций фетальной мезенцефальной ткани в хвостатое ядро открытым способом у 30 больных паркинсонизмом.
Китайские хирурги (Chen Jing-Feng, Lin Zhi-Xiong) представили результаты 26 фетальных мозговых трансплантаций у больных церебральным параличом (13), а также больных с задержкой психического развития, микроцефалией, синдромом Дауна, атрофией мозговой коры, торсионным спазмом, мозжечковой атаксией и даже рассеянным склерозом. Эти же авторы в следующей своей публикации высказали мнение, что нейротрансплантация может служить новым методом лечения деменции, развивающейся вследствие различных причин.
Wu Cheng-Yuan с соав. (1993) было отмечено существенное уменьшение мозжечковой дегенеративной атаксии после трансплантации эмбриональной мозжечковой ткани в мозжечок у 5 из 6 оперированных больных.
На 11-м конгрессе Европейского общества функциональных и стереотаксических нейрохирургов в 1994 г. Meyer (Великобритания) доложил о результатах стереотаксической трансплантации фетальной ткани мезенцефалона в хвостатое ядро и путамен у 50 больных паркинсонизмом. М. Д. Благодатский с соавт. (Россия) сообщили об успешных результатах трансплантации эмбриональной спинальной ткани больным сирингомиелией. Lasorthes с соавт. (Франция) представили уникальные наблюдения трансплантации адреномедуллярных хромафинных клеток, продуцирующих метэнкефалины, интратекально у 5 больных с неукротимым болевым синдромом вследствие ракового процесса.
В 1995 г. на Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации В. А. Шабалов с соавт. доложили о результатах 7 стереотаксических трансплантаций нервной ткани среднего мозга эмбриона в стриарную систему у пациентов с болезнью Паркинсона. На данном съезде нами были доложены результаты 27 трансплантаций эмбриональной мозговой ткани 21 больному с последствиями апаллического синдрома. В. П. Берснев с соавт. (Санкт-Петербург) сообщили о лечении этим методом 30 больных с эпилептическим и цереброорганическим синдромом. О. А. Лапоногов с соавт. (Киев) проводили трансплантацию эмбриональной ткани стереотаксическим методом в миндалевидное ядро, кору головного мозга и хвостатое ядро у 38 больных эпилепсией и достигли полного прекращения припадков у 50 % и урежения их — у 41,6 % больных. Обнадеживающие результаты трансплантации эмбриональной нервной ткани при позвоночно-спинальной травме были получены у 9 больных М. Д. Благодатским с соавт. (Иркутск).
Таким образом, на сегодняшний день нейротрансплантация выполняется более чем в 14 странах мира и диапазон нозологических форм при этом обширен — около 20. Самое большое количество операций (около тысячи) выполнено больным паркинсонизмом. В Украине наибольшее количество нейротрансплантаций (около 400) произведено больным детским церебральным параличом.
Правовой и этический подход к трансплантации эмбриональной ткани в мозг человека в разных странах различный. В 1986 г. Шведское медицинское общество согласилось использовать для трансплантации фетальную ткань, полученную от клинических абортов. Такое же решение было принято в Великобритании. В США Национальным институтом здоровья была создана комиссия, которая после изучения уже имеющегося материала признала право использования эмбриональной ткани при трансплантации, но со следующими регламентирующими условиями: должны отдельно рассматриваться решение об аборте и решение об использовании ткани эмбриона; необходимо согласие беременной пациентки; должен быть исключен коммерческий подход к получению эмбриональной ткани; должны быть исключены случаи вынашивания женщиной плода с целью дальнейшего использования его ткани для исследований или клинического применения.
В других странах вопрос о трансплантации решался на уровне комиссий при правительствах или Министерствах здравоохранения. В Испании по разрешению Министерства здравоохранения нейротрансплантацию можно проводить после выкидышей.
В дальнейшем для решения проблемы были разработаны конкретные правовые положения, которые неоднократно обсуждались на многих конгрессах и симпозиумах по трансплантации в разных странах мира и в специальной литературе. Было создано Европейское общество трансплантации и регенерации (Nectar), которое сконцентрировало усилия на развитии эффективных, надежных, безопасных и этически приемлемых методов лечения путем трансплантации при нейродегенеративных заболеваниях. В 1994 г. были опубликованы "Основные этические принципы использования человеческой эмбриональной ткани для экспериментальных исследований и клинической нейротрансплантации". В Nectar сформулированы самоограничивающие основные этические принципы нейротрансплантации для Европы. Они состоят из серии ограничений, целью которых является предотвращение использования трансплантатов от договорных абортов, а также соблюдение высоких стандартов уважения жизни и человеческого достоинства.
В отделе восстановительной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины были приняты положения, регламентирующие проведение нейротрансплантаций в клинике в соответствии с международными и внутренними правилами. Эти положения включают следующее.
1. Нейротрансплантация должна проводиться только в высокоспециализированных нейрохирургических учреждениях, где есть подготовленные квалифицированные специалисты. На проведение операции необходимо разрешение Ученого совета, согласованное с МЗ Украины и Комитетом по биомедицинской этике.
2. Эмбриональная ткань может быть получена в результате выкидыша или после аборта.
3. Решение о проведении аборта принимает сама женщина.
4. Члены трансплантационной группы не должны контактировать с беременной женщиной, чтобы не влиять на ее решение об аборте.
5. Аборт должен производить врач-гинеколог.
6. Женщина, решившая произвести аборт, должна быть информирована о том, что в дальнейшем ее ткань будет использована в медицинских целях.
7. Она должна дать добровольное письменное согласие на использование эмбриональной ткани для медицинских целей.
8. Женщина-донор эмбриональной ткани не должна знать, кому предназначается ткань, что исключает коммерческий аспект.
9. Запрещается выплата вознаграждений за донорскую эмбриональную ткань.
10. Категорически запрещается целенаправленное вынашивание донором плода для возможного дальнейшего использования его в исследованиях и клинической практике.
11. Для трансплантации используется ткань только после отделения плода от матери, то есть ткань мертвого плода.
12. После аборта и констатации смерти плода врач-гинеколог передает нервную ткань членам группы трансплантологов.
13. Во избежание возможного инфицирования реципиентов потенциальные доноры должны быть здоровы, их необходимо обследовать на RW и вирусоносительство (СПИД, австралийский антиген и т. д.).
14. Проводится аналогичное лабораторное обследование полученной эмбриональной ткани.
15. Перед трансплантацией необходимо проведение контроля эмбриональной ткани на стерильность.
16. Только после получения отрицательных анализов на RW, вирусоносительство и бактериальное загрязнение эмбриональная ткань может быть использована для нейротрансплантации.
17. Реципиент должен быть информирован о деталях операции трансплантации эмбриональной ткани и подтвердить свое согласие письменно.
18. Если реципиентом является ребенок, такое письменное согласие дают его родители.
В заключение обзора необходимо отметить, что, несмотря на имеющиеся существенные достижения, проблема нейротрансплантации еще далека от окончательного решения. Поэтому особенно важно, чтобы нейротрансплантации выполнялись только в крупных нейрохирургических центрах, где есть соответствующие условия, при строгом соблюдении приведенных выше регламентирующих положений и с учетом всех правовых, юридических и морально-этических аспектов нейротрансплантации. Важно подчеркнуть, что расширяющиеся технологические возможности аутополучения стволовых клеток из различных тканей потенциального реципиента, очевидно, видоизменяют морально-этические аспекты нейротрансплантации, значительно оптимизировав их. Однако эти подходы не исключат строго обоснованной юридически и морально-этически практики использования эмбриональной нейроткани в клинических целях, в реальной медицинской панораме ХХІ ст. Следовательно, морально-этические и правовые аспекты трансплантации всегда будут звучать актуально.
В этом плане нейротрансплантация как метод восстановления функций центральной нервной системы, обладающий совершенно особой клинической эффективностью, может рассматриваться как модель медицины будущего. Естественно, рассмотрение ее критериев требует обязательного ориентирования на международные правовые аспекты трансплантологии с использованием эмбриональной ткани.
В Украине эти вопросы регламентирует Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины (руководитель В. И. Цымбалюк). В его задачи входит: разработка нормативно-правовой базы трансплантологии в Украине; выработка единых стандартов трансплантологических вмешательств; научный анализ всех аспектов трансплантологической практики, создание регистра потенциальных доноров и пациентов применительно к программным задачам координационного центра.
Совершенно понятно, что особое место в деятельности центра занимают аспекты применения эмбриональной ткани как депо эмбриональных стволовых клеток (ЭСК). В своей работе центр базируется и на учете ряда международных документов, регламентирующих работу в области биотехнологий. Среди них — "Руководство Комитета по биоэтике США", "Руководство по биоэтике Великобритании", документ ВООЗ "О руководящих принципах медицинской генетики и биотехнологии". Документ ЮНЕСКО "Биоэтика. Международные аспекты" является итогом сотрудничества 52 государств на уровне руководителей министерств. Статус Универсальной декларации получил документ "О геноме человека и правах человека" (1999), четко запретивший репродуктивное клонирование.
Каждая страна самостоятельно модифицирует биоэтическую политику в области применения ЭСК и эмбриональной ткани. Разработка методик получения и выращивания стволовых клеток, полученных аутометодом у пациентов, которым планируется трансплантация, является наиболее перспективным направлением в данном разделе медицины. Эти стволовые клетки есть у всех людей, даже у пожилых. Неврогенные стволовые клетки находятся в бульбус ольфакториус и других элементах нервной системы. Наиболее мощным источником стволовых клеток у взрослых является костный мозг, при создании определенных биотехнологических условий из них можно получать неврональные СК. Это снимает многие морально-этические проблемы, связанные с перспективами применения эмбриональной ткани. В Украине эти вопросы регламентирует Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины в обязательном взаимодействии с Комитетом по биомедицинской этике АМН Украины (руководитель комитета — академик НАН и АМН Украины Е. М. Лукьянова).
Естественно, в этой публикации затронута лишь часть проблематики в области трансплантологии, выдвинутой самой жизнью и олицетворяющей прогресс медицины. Ее основополагающий компонент — морально-этическое опережение и сопровождение данной отрасли здравоохранения. Учитывая сложность и многогранность этого нового направления, автор намерен в дальнейших обзорах продолжить ее освещение.


Литература

[1] Берснев В. П., Степанова Т. С., Овечко В. Н. Лечение больных с эпилептическим и цереброорганическим синдромом методом нейротрансплантации: Тез. докл. Первого съезда нейрохирургов Рос. Федерации. — Екатеринбург, 1995. — С. 291.
[2] Бехтерева Н. П., Гилерович Е. Г., Гурчин Ф. А. и др. О трансплантации эмбриональных нервных тканей в лечении паркинсонизма// Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. — 1990. — № 11. — С. 10–13.
[3] Виноградова И. Н. Нейротрансплантация в лечении болезни Паркинсона// Вопр. нейрохирургии. — 1993. — № 1. — С. 35–39.
[4] Шрамка М., Раттай М. Правовые и этические аспекты нейротрансплантации// Вопр. нейрохирургии. — 1992. — № 6. — С. 12–13.
[5] Madrazo I., Franko Bourland R., Agnilera M. et al. Development of Human Transplantation// Neurosurgery. — 1991. — V. 29 (2). — P. 165–177.
[6] Tsymbaliuk V. I., Pichkur L. D., Rasskasov I. The Neurosurgical Treatment of Infantili Cerebral Palsy on Transplantation of Embrionic Nerve Tissue// Abstracts of the Internat. Congress of Neurological Surgery. — Acapulco, Mexico, 1993. — P. 320.


Статьи на похожую тематику:

1. Проблемы аллотрансплантации почки на современном этапе

2. И. Б. Щепотин Рак желудка: проблемы и пути их решения

3. И. В. Писаренко Донорство органов: состояние и проблемы

4. В.Л.Новак Гематология в Украине: проблемы, перспективы развития

5. Э.О.Асанов Проблемы применения НПВП в пожилом возрасте

6. Розиглитазон: какие проблемы решает лечение инсулинорезистентности?

7. Е.И.Бодня, О.И.Повгородняя Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики

8. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей

9. Н.М.Шуба, Т.Д.Воронова Боль и обезболивание: современное состояние проблемы (по материалам 5-го Европейского конгресса Международной ассоциации по изучению боли)



зміст