Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Місце лапароскопічної хірургії в оперативній гінекології

У статті представлений спектр гінекологічної патології, а також патології інших органів, що підлягають оперативному лікуванню лапароскопічним доступом. Встановлено, що більшість операцій, які виконуються на сьогодні звичайним доступом, можливо виконувати лапароскопічно. Визначені найближчі перспективи в лапароскопічній хірургії — впровадження операцій підвищеної складності, виконаних у плановому й ургентному порядку.
Ключові слова: лапароскопічна хірургія, кісти яєчників, фіброміома, гістеректомія, аутотрансплантат.


Б. М. Венцківський, член-кор. АМН України, д. м. н., професор;
М. Є. Яроцький, к. м. н.;
В. Г. Жегулович, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра акушерства і гінекології № 1


Прогрес медичної науки і впровадження нових технологій за останні десятиліття якісно змінили рівень надання хірургічної допомоги гінекологічним хворим. На сьогодні ендоскопічні втручання посідають одне з головних місць в оперативній гінекології [2, 4]. Основними перевагами лапароскопії над втручаннями, що виконуються лапаротомним доступом, є низька травматичність і високі оперативні можливості. Найсерйозніша проблема виникає при необхідності оперативних втручань у жінок з нереалізованою репродуктивною функцією, коли необхідно забезпечити адекватність операції і зберегти дітородні органи. Виконати одночасно ці дві умови дуже важко. Застосування ендоскопічної хірургії значно полегшує вирішення даної проблеми. Водночас розширення можливостей лапароскопії в гінекології породжує безліч дискусійних питань у плані тактики ведення, технічних прийомів і обсягу оперативного лікування при міомах матки, пухлинах і пухлиноподібних утвореннях яєчників, ендометріозі, при патології маткових труб, пороках розвитку матки і особливо — за наявності гнійних процесів у порожнині малого таза.
Ендоскопічна хірургія є “золотим стандартом” у хірургії яєчників та маткових труб. Лапароскопічним доступом нами було виконано понад 600 оперативних втручань на органах малого таза у жінок. Серед них частка ургентних операцій становить 43 % (262 втручання). Спостерігається чітка тенденція збільшення кількості саме ургентних лапароскопічних втручань з 23 % у перший рік до 48 % за останній рік, що пов’язано не тільки з розширенням показань до ендоскопічних операцій, але і зі збільшенням числа спеціально навченого персоналу.
З ургентних операцій найбільш ефективною є лапароскопія при апоплексії яєчника як найменш травматичне втручання, що полягає лише в коагуляції місця апоплексії та евакуації крові з черевної порожнини. Відсутність ускладнень і швидка реабілітація хворих знижують середній ліжко-день за цієї патології до 2,1. Прооперовано 47 жінок з порушенням цілісності кісти яєчника. Під час операцій звичайно виконується вилущування капсули кісти з подальшою коагуляцією ложа. При великій поверхні коагуляції, щоб уникнути утворення спайок між яєчником, сальником і петлями кишківника, доцільно накладати ендошов, який формує поверхню оперованого яєчника. Середній ліжко-день при таких операціях складає 3,2.
В останні роки переглядається питання щодо необхідності виконання аднексектомії при перекруті ніжки пухлини придатків [2, 4]. Можливість достатньої візуалізації при лапароскопії дозволяє об’єктивно оцінити життєздатність ішемічних утворень. У наших спостереженнях за наявності повного перекруту (параоваріальні кісти, кісти жовтого тіла, дермоїдні кісти, серозні цистаденоми, гідросальпінкси) тільки в 11 випадках з 19 довелося виконати аднексектомію. У 8 спостереженнях вдалося виконати органозберігаючу операцію — вилущування кісти або резекцію маткової труби з сальпінгонеостомією. Середній ліжко-день у цієї групи хворих склав 4,1.
При позаматковій вагітності обсяг оперативного втручання залежить від локалізації плодового яйця, характеру порушення цілісності плодового яйця і об’єму крововтрати. При ампулярній локалізації доцільною є вакуумаспірація плодового яйця з маткової труби з подальшим введенням метотрексату в черевну порожнину для консервативного лікування персистуючого трофобласту. Під час лапароскопії виконується вишкрібання стінок порожнини матки з наступною хромогідротубацією. У більшості випадків труби прохідні. При локалізації плодового яйця в середній частині маткової труби найефективнішим методом є резекція дистальної частини труби на рівні середини найбільш розширеної її частини. Як правило, це дозволяє цілком евакуювати хоріон і сформувати нову лійку маткової труби. Тубектомію виконували тільки в крайніх випадках, коли труба була змінена по всій довжині і шансів на її реконструкцію не було, а також за відсутності бажання жінки мати у подальшому дітей. При збереженні маткової труби на 2–3-тю добу післяопераційного періоду доцільне проведення гідротубації з гідрокортизоном під контролем ультразвукового дослідження. Крововтрата при операціях з приводу позаматкової вагітності складає від 50 до 400 мл. Середній ліжко-день після таких операцій — 3,8.
Багато питань виникає з приводу доцільності проведення лапароскопії та обсягів ендоскопічних втручань при гнійно-запальних захворюваннях статевих органів і пельвіоперитонітах. У цих випадках лапароскопія дозволяє точно і вчасно встановити діагноз [1]. Показаннями для проведення лапароскопій є: необхідність підтвердження діагнозу при загостреннях рецидивуючих і довготривалих сальпінгітів і сальпінгооофоритів, піосальпінкси, тубооваріальні абсцеси, діагностовані за допомогою ультразвукового обстеження, а також пельвіоперитоніти. Усім хворим до проведення лапароскопічного втручання необхідно проводити комплексну протизапальну, дезінтоксикаційну й антибактеріальну терапію протягом не менш 12–24 годин.
Обсяг лапароскопічного втручання визначається індивідуально під час операції. У більшості випадків проводиться сальпінгооваріолізис, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження і ретельна санація порожнини малого таза. Для дбайливого виділення придатків матки застосовуються тупі інструменти, аквадисекція озонованим розчином, а за наявності грубих спайок — ножиці і монополярний електрод. При сформованих піосальпінксах виконується туботомія з частковою резекцією маткової труби, рідко — тубектомія, коли можливість відновлення функції маткової труби в майбутньому неможлива, а ризик прогресування рецидиву гнійного процесу великий. За наявності гнійного тубооваріального утворення проводиться його пункція голкою великого діаметру через троакар у передній черевній стінці під візуальним контролем лапароскопа, а потім вилущування капсули і коагуляція ложа. Операція завершується після ретельного промивання черевної порожнини озонованим фізрозчином і дренування малого таза через фланки черевної порожнини або кольпотомну рану.
Для розтину тазових абсцесів при вираженому спайковому процесі ми неодноразово застосовували метод введення пальця хірурга в черевну порожнину через 10-міліметровий троакарний отвір у надлобковій ділянці. У деяких випадках, на відміну від дистантного пальпаторного сприйняття інструментом, тільки безпосередня тактильна чутливість пальця дозволяє визначити справжні границі між маткою, інфільтрованою стінкою сигмоподібної кишки і власне стінкою абсцесу. Під контролем пальця є можливість розділити зазначені утворення, розкрити і дренувати абсцес без травми сусідніх органів і без переходу до лапаротомії.
З метою проведення візуального контролю за перебігом післяопераційного періоду в черевній порожнині і корекції лікування у 9-ти хворих були проведені динамічні лапароскопії з санацією черевної порожнини і роз’єднанням “свіжих” спайок на другу і четверту добу після операції. Динамічну лапароскопію проводили під внутрішньовенним знеболюванням. Через “старі” отвори в черевній стінці тупо вводили оптичний і маніпуляційні троакари. Операцію завершували створенням гідроперитонеума: озонований фізрозчин 400 мл з додаванням гідрокортизону 125 мг.
Результати лікування засвідчили, що на 2–3-тю добу з моменту лапароскопії відмічено поліпшення загального стану, нормалізація температури, зменшення больового синдрому, зниження кількості ексудату з черевної порожнини, відбулися позитивні зміни в гемограмі. Дренажні трубки з черевної порожнини видаляли на 2–3-тю добу в залежності від ступеня тяжкості запального процесу, дренаж з дугласового простору видаляли на 3–4-ту добу після операції. На 6–9-ту добу хворі в задовільному стані виписувалися додому. Рецидиви запальних захворювань після ендоскопічних операцій у наших спостереженнях були відсутні. Вагітність наступила у 3-х пацієнток. У двох з них оперативне втручання виконувалося з приводу гнійного сальпінгіту, в однієї — з піосальпінксами.
Таким чином, при лапароскопічному лікуванні гострих запальних процесів застосування озонованих розчинів для аквадисекції й аспіраційно-промивного лаважу порожнини малого таза прискорює позитивний ефект лапароскопічного лікування при зниженні курсової дози антибіотиків і дезінтоксикаційної терапії, а пролонгована (динамічна) лапароскопічна санація тазових абсцесів з цілодобовим лаважем малого таза озонованими розчинами в окремих випадках дозволяє зберегти репродуктивні органи.
Оперативне лікування лапароскопічним доступом у плановому порядку виконано у 348 хворих (57 %) — з приводу доброякісних новоутворень матки, придатків і у зв’язку з безплідністю трубного та перитонеального характеру (консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація матки, гістеректомія, вентрофіксація матки лапароскопічним шляхом, лапароскопічна стерилізація, різні модифікації операцій на трубах і яєчниках).


З планових лапароскопічних втручань найбільш ефективною є операція видалення параоваріальної кісти — вилущування капсули з мезосальпінксу і коагуляція судинної ніжки. Ця органозберігаюча операція дозволяє відновити і зберегти нормальні анатомічні взаємини в малому тазі і максимально швидко повернути пацієнтку до працездатності. Середній ліжко-день при таких операціях — 1,6.
Досить поширеною є лапароскопія в хірургічному лікуванні доброякісних пухлин яєчників. Для виключення злоякісності процесу в області придатків усім хворим перед плановою операцією потрібно обов’язково проводити комплексну ультразвукову діагностику, фіброгастроскопію (ФГС), іригоскопію (ІРС) і визначення онкомаркерів СА-125, СА-19-9. При доброякісних новоутвореннях яєчників обсяг операції визначається індивідуально. Найчастіше виконується резекція яєчників, оваріо-, аднексектомія. Ретроспективний аналіз віддалених результатів виявив безліч негативних наслідків однобічної оваректомії. При ендоскопічному втручанні з приводу доброякісних новоутворень яєчників практично завжди існує можливість залишити хоча б невелику візуально здорову частину оперованого яєчника. До цього і варто прагнути.
У трьох випадках ендоскопічні операції виконувалися нами для видалення кіст і кістом у вагітних у I і II триместрах (15, 18 і 20 тижнів вагітності). Особливість операції полягає у введенні троакарів у нетипових місцях епігастральної області, вкрай обережної маніпуляції інструментами без дотику до вагітної матки і контейнерної евакуації вилучених новоутворень яєчників. Розроблено методики ведення до- і післяопераційного періоду у вагітних жінок. Згідно з літературними даними [2, 4] протипоказаннями до лапароскопічних операцій з приводу новоутворень яєчників є підозра на малігнізацію пухлини, наявність метастазів і великі розміри пухлини.
У наших спостереженнях в шести випадках була підозра на малігнізацію кістоми яєчника як діагностична знахідка під час операції. В усіх випадках була виконана однобічна аднексектомія з наступною контейнерною евакуацією за допомогою пластикових пакетів з-під систем для гемотрансфузій, що відзначаються особливою міцністю. Гістологічні висновки в двох випадках — межові пухлини, у чотирьох спостереженнях — грубопапілярні цистаденоми. Таким чином, обсяг операцій у молодих жінок був виправданий.
За наявності однокамерних гладкостінних кістом великих розмірів з однорідним рідинним вмістом і позитивними результатами додаткових методів обстеження (ФГС, ІРС, СА-125) цілком доцільним є лапароскопічне втручання. Нами проведені дві такі операції — прості серозні цистаденоми об’ємом 3000 мл і 8000 мл. Спостерігалися значні технічні складності при створенні пневмоперитонеуму введенням першого оптичного троакара. Перфорація пухлини проводилася 5-міліметровим троакаром зі швидкою заміною стилета на аспіратор, потім повна аспірація вмісту кісти і відсікання від ніжки зі збереженням невеликої частини тканини яєчника без внутрішньої капсули. Евакуація капсули кісти здійснювалася через розширений до 20 мм троакарний отвір.
При дермоїдних кістах розміром понад 10–15 см у діаметрі, коли контейнерна евакуація проблематична, проводити лапаротомію недоцільно.
Лапароскопія відіграє важливу роль в діагностиці і лікуванні зовнішнього генітального ендометріозу. Особливо це стосується так званих малих і середніх форм ендометріозу у жінок, що страждають на неплідність. При плановому оперативному лікуванні ми вважаємо за доцільне призначення короткого курсу гормонотерапії цій категорії хворих у доопераційному періоді, а після видалення вогнища рекомендуємо таким жінкам вагітніти з призначенням у другу фазу препаратів прогестерону. За тяжких форм ендометріозу після повного видалення ендометріоїдного вогнища доцільним є призначення аналогів гонадотропінів РГ.
На особливу увагу заслуговують лапароскопічні операції при фіброміомі матки. Протягом 50 років постійно збільшується число гістеректомій, що на сьогодні є найбільш поширеними операціями не лише в гінекології, але й серед загальнохірургічних операцій. До лапароскопії вдаються і при здійсненні консервативної міомектомії (такі операції проведені у 38 пацієнток). Вилучення видалених вузлів проводиться як через кольпотомний отвір, так і штопором через передню черевну стінку при невеликому розширенні троакарного отвору. Важливим моментом при виконанні цієї операції варто вважати відновлення всіх дефектів міометрію за допомогою лапароскопічних швів, тому що великі площі коагуляційного некрозу на матці істотно впливають на перебіг післяопераційного періоду.
Необхідно враховувати, що при доброякісних пухлинах матки має місце гіпотонія детрузора, різний ступінь опущення сечового міхура, запальні зміни слизової оболонки сечового міхура, гіперактивність сечового міхура. Функціональні зміни нижніх сечовивідних шляхів, які виникають у результаті росту фіброміоми матки, впливають на характер і ступінь відновних процесів у післяопераційному періоді [5]. Тому всім хворим з фіброміомою матки до і після операції були виконані спеціальні дослідження нижніх сечовивідних шляхів — урофлуометрія, за показаннями — цистометрія і профілометрія. Проведені дослідження були підставою для вибору оперативного лікування.
Широко застосовується лапароскопічна асистенція при екстирпації матки через піхву. Особливо в тих випадках, коли необхідно провести корекцію уретероцеле, ентероцеле, цистоцеле з видаленням придатків і різних видів укорочування зв’язок. У тих випадках, коли необхідність у піхвовому етапі операції відсутня, виконується звичайна лапароскопічна гістеректомія з або без придатків. Якщо шийка матки без патологічних змін, у жінок до 40 років виконується надпіхвова ампутація матки з евакуацією тіла матки через кольпотомний отвір. На підставі власного досвіду ми вважаємо, що за відсутності можливості марцеляції вилученого препарату недоцільно витягати через піхву матку розмірами понад 9–10 тижнів. Це може бути причиною додаткової травми м’яких тканин піхви і сусідніх органів.
В останні роки в літературі обговорюються питання про можливість проведення лапароскопії у жінок, які перенесли одну чи більше лапаротомій. Із 610 пацієнток, яким проводилися лапароскопічні операції, у 154 в минулому були проведені ті чи інші оперативні втручання на органах черевної порожнини, а у деяких — від 3 до 5 лапаротомій. Тільки в одному випадку виникла необхідність у переході до відкритої лапаротомії. Ми переконані, що перенесені раніше оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого таза, а також наявність спайкового процесу не є протипоказанням для проведення лапароскопічних операцій.
Лапароскопія є обов’язковим методом діагностики при аномаліях розвитку внутрішніх статевих органів для подальшого визначення плану лікування таких хворих. Разом зі співробітниками кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця проведено хірургічне лікування і реабілітацію хворих з аплазією піхви і матки (синдром Mayer-Rokitansky-Kuster-Hanser). Суть операцій полягала в реконструкції анатомічних структур статевих органів жінки хірургічним методом, а також регуляції ендокринних, нейроваскулярних, психологічних розладів з метою максимального відновлення (до природного рівня) сексуальної функції. У хворих виконувалася лапароскопічна вагінопластика із сигмовидної кишки. Оцінку функціональних результатів операції і, відповідно, сексуальної функції визначали методом опитування й анкетування. Для цих цілей використовували модифіковану GRISS-анкету (The Golombon Rust Inventory of Sexual Satisfaction). Отримані результати після проведення операції дозволяють вважати, що застосована лапароскопічна вагінопластика є методом вибору хірургічного лікування у пацієнток з агенезією піхви [3, 6].
Розглядається перспектива використання автотрансплантата з прямої кишки в ускладнених умовах (вестибуло-ректальні фістули), а також у разі низької ерогенної чутливості в кліторальній зоні.
Одним з найбільш складних питань в оперативній гінекології є проведення симультантних операцій. Удосконалення лапароскопічної техніки дозволяє розширити показання для проведення операцій на різних органах черевної порожнини. В умовах нашої клініки найчастіше виконується холецистектомія, герніопластика, апендектомія, а також операції на товстій кишці у поєднанні з гістероваріоектомією, аднексектомією, операціями на придатках. Виконання таких операцій дозволяє одночасно провести хірургічне лікування декількох захворювань у межах одного загального знеболювання. Такі операції значно скорочують час непрацездатності, а також мають значний косметологічний ефект.
Таким чином, наш досвід роботи в області ендоскопічної хірургії дозволяє засвідчити значні зміни в області гінекологічних операцій. Більшість операцій, що виконувалися раніше традиційним лапаротомним доступом, в даний час можна виконувати лапароскопічно. Найближчими перспективами розвитку лапароскопічної хірургії є впровадження в практику операцій підвищеної складності, розробка і застосування нових технологій і прийомів, розширення можливостей лапароскопії для забезпечення ургентної допомоги в гінекології.


Література

[1] Венцківський Б. М., Жегулович B. Г., Семенюк Л. Н. Лапароскопічне лікування гострих запальних процесів придатків матки і пельвіоперитонітів із застосуванням озонотерапії// Одес. мед. журнал. – 2001. – № 2 (64). – С. 29–31.
[2] Кулаков В. И., Адамян Л. В., Минбаев О. А. Оперативная гинекология хирургическая энергия. – М.: АНТИДОР, 2000.
[3] Кучер М. Д., Яроцький М. Є., Бойко M. I. та ін. Функціональні результати лапароскопічної вагінопластики автотрансплантатом з товстої кишки при агенезії піхви// Одес. мед. журнал. – 2001. – № 2 (64). – С. 54–55.
[4] Лапароскопия в гинекологии/ Под ред. Г. М. Савельевой. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
[5] Пирогов В. О., Яроцкий Н. Е. Функциональное состояние нижних мочевыводящих путей у женщин с фибромиомой матки до и после гистер- и гистеровариоэктомии// Здоровье женщины. – 2003. – № 4 (16). – С. 78–81.
[6] Kucher M., Yarotsky M. Laparoscopic vaginoplasty using intestine autograft// The 17th world congress on fertility and sterility. – Melbourn, 2001. – P. 119.


Статьи на похожую тематику:

1. /хірургія/ Хірургія у сенсаційних вимірах: 35 років Інституту хірургії і трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України 25

2. Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

3. В. П. Денисенко, І. І. Топчій Місце Нормодипіну в лікуванні хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензію

4. В.Г.Мішалов, В.В.Храпач, Д.В.Унукович Пластична, естетична, реконструктивна хірургія: місце в медичному світі та історія

5. Дигідропіридинові антагоністи кальцію тривалої дії у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця: місце нормодипіну

6. О.П.Кіхтяк Метформін на ім’я Діа, що означає “дорогий, любий”, або місце ДіаформінуТМ у патогенетичному лікуванні цукрового діабету типу 2

7. “Лікар і муза” — місце зустрічі змінити не можна. Новорічний творчий вечір журналів “Мистецтво лікування” та “Ліки України”



зміст