Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ф. С. Глумчер
Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения

В статье обсуждаются новые концепции патогенеза и терапии септического шока. В основе септического процесса лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО), который запускается инфекцией. Генерализованное системное воспаление, направленное на защиту организма от инфекции, вызывает тяжелые повреждения эндотелия, органов и тканей и, в конечном итоге, приводит к полиорганной недостаточности. Важными повреждающими факторами являются цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли, адгезивные молекулы и др.). Развитие гиперкоагуляции и ингибирование фибринолиза являются неотъемлемым звеном ССВО. Исходя из патогенеза, разрабатываются новые концепции терапии. В лечении важнейшую роль играют санация септического очага, рациональная антибиотикотерапия и агрессивная поддерживающая терапия.

Ключевые слова: сепсис, синдром системного воспалительного ответа, диагностика, антибиотикотерапия.


Ф. С. Глумчер, д. м. н., профессор
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии/


Сепсис и в ХХI веке продолжает оставаться одной из наиболее серьезных проблем критической медицины. Только в США в год от сепсиса умирает до 215 000 человек, а расходы на лечение превышают 16,7 миллиарда долларов США. Главной причиной летальности при сепсисе является септический шок (СШ). Несмотря на успехи медицины критических состояний, летальность при септическом шоке остается высокой — 40–60 %.
Септический шок — это синдром недостаточности перфузии тканей с неадекватной доставкой и потреблением кислорода, сопровождающийся артериальной гипотензией, несмотря на коррекцию внутрисосудистого объема, инфекционного генеза [1]. Эта концепция в определении СШ соответствует решениям Второй согласительной конференции (Вашингтон, 2001), организованной Обществом медицины критических состояний (SECM), Европейским обществом интенсивной терапии (ATS) и Обществом хирургической инфекции (SIS).


Этиопатогенез

Cептический шок, по данным Национального Статистического Центра Здоровья (США) [8], как причина летальности занимает 13-е место среди всех причин смертности в США. Доминирующими причинными инфекционными агентами при сепсисе является грам-отрицательная инфекция — 38 % всех случаев сепсиса, значительно возросла роль грам-положительной инфекции (37 %) [1]. В последние годы наблюдается драматический рост (на 207 %) грибковой инфекции, частота которой при сепсисе достигла 10 %.
Патогенез СШ представляет собой сложный процесс, различные бактериальные и грибковые эндо- и экзотоксины вызывают в организме генерализованную чрезмерную воспалительную реакцию — синдром системного воспалительного ответа (ССВО, англ. SIRS), который характерен почти для любого вида запущенного шока, но особенно важную роль играет в патогенезе СШ. Тяжесть патологического процесса при сепсисе чаще в большей степени зависит от интенсивности ответа организма на повреждение, чем от прямого повреждающего эффекта самой инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок возникают у пациентов с чрезмерным или плохо контролируемым иммунным ответом организма, который проявляется генерализованной воспалительной реакцией. Такая несбалансированная реакция может быть опасной для организма вследствие повышенной продукции провоспалительных факторов, которые в норме являются компонентом защитной реакции иммунной системы. Однако, являясь весьма агрессивными, они становятся причиной повреждения клеток, органов и систем собственного организма. К наиболее изученным провоспалительным субстанциям при СШ относят фактор некроза опухоли (TNF); интерлейкины (IL-1b, IL-6, IL-8); тромбоксаны; фактор, активирующий тромбоциты (PAF) и эйкозаноиды (продукты метаболизма арахидоновой кислоты). Важным патогенетическим звеном СШ является нарушение функции эндотелия и активация системы гемостаза с подавлением системы фибринолиза. Профиль эндотелиальной активности меняется с антикоагулянтного на прокоагулянтный: цитокины стимулируют образование нейтрофилами и макрофагами большого количества тканевого фактора свертываемости, что активирует весь коагуляционный каскад. Важным элементом возрастания прокоагулянтной активности при сепсисе является ингибиция факторов антикоагуляции и фибринолиза (активированный протеин С, ингибитор тканевого фактора, антитромбин ІІІ, тканевой активатор плазминогена). Кроме этого, активируется система комплемента (особенно агрессивным является фрагмент С5а). Эти процессы приводят к тяжелым нарушениям перфузии тканей вследствие нарушения микроциркуляции, развивающейся гиповолемии, а также выхода жидкости из внутрисосудистого сектора в результате нарушения проницаемости эндотелия.


Современные механизмы развития вазодилатационного шока

СШ является дистрибутивным видом шока с выраженной вазодилатацией. Вазодилатационный шок характеризуется тяжелой артериальной гипотензией и выраженной гипоперфузией зоны спланхникуса, почек и малого круга кровообращения. На начальных стадиях сердечный индекс может быть увеличен, но по мере развития депрессии миокарда снижается ниже нормы. В принципе, этот механизм может иметь место при запущенном шоке любой этиологии, даже кардиогенном, но особенно характерным является для сепсиса [10].
На сегодняшний день выделяют три возможных механизма развития вазодилатационного шока [4]:
1. Открытие калий-АТФ-азных каналов.
2. Дефицит аргинин-вазопрессина.
3. Активация (inducible) iNO-cинтетазы с массивным освобождением оксида азота (NO).
В результате первого механизма в клетках накапливается калий, что вызывает гиперполяризацию мембран, закрытие кальциевых каналов и рефрактерную вазодилатацию.
При септическом шоке обнаруживают парадоксальный дефицитарно-вазоконстрикторный уровень вазопрессина, который в плазме часто снижается до 3 пг/л [4], что является одной из причин рефрактерной вазодилатации.
іNOS активируется под действием провоспалительных цитокинов на макрофаги с продукцией большого количества оксида азота, который способствует глубокой вазодилатации с развитием недостаточности миокарда [10].
После восполнения внутрисосудистого объема и восстановления перфузии органов и тканей развиваются вторичные повреждения клеток, вызываемые уже реперфузией с образованием большого количества свободных кислородных радикалов, в частности супероксида, который, связываясь с NO, образует пероксинитрит — еще один фактор повреждения мембран клеток. В итоге всех этих процессов и развиваются повреждения, вызванные ишемией-реперфузией, сопровождающиеся массовой гибелью клеток, нарушением функции нескольких органов (синдром полиорганной недостаточности) и смертью организма.
Изучение описанных механизмов развития септического шока имеет не столько теоретическое, сколько практическое значение, что подтверждается эффективностью новых методов терапии СШ.


Клинико-лабораторные показатели

СШ характеризуется артериальной гипотензией, у взрослых среднее АД < 60 мм рт. ст. (среднее АД лучше отражает тканевую перфузию, чем систолическое АД), однако у больных гипертонической болезнью гипотензией можно считать снижение САД на 40 мм рт. ст. и более от исходного уровня. Начальные симптомы СШ включают также тахикардию, тахипноэ, лихорадку или гипотермию, лейкоцитоз или лейкопению, олигурию, нарушения сознания. Кожные покровы в начальной стадии СШ могут оставаться теплыми, а затем становятся бледными, холодными. Гипотермия и лейкопения являются факторами, ухудшающими прогноз. Необходимо помнить, что сахарный диабет, цирроз печени, нейтропения, пожилой возраст являются независимыми факторами риска неблагоприятного прогноза при СШ. На клиническую картину оказывает влияние локализация инфекционного очага. Однако септический шок может не сопровождаться типичной клинической симптоматикой. Для дифференцирования ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии информативным может оказаться определение прокальцитонина — его уровень выше 10 нг/мл будет свидетельствовать о наличии инфекции [6].


Методы мониторинга

Кроме рутинных методов измерения ЧСС, АД, центрального венозного давления, диуреза, информативными показателями тяжести состояния и эффективности терапии являются: показатели центральной гемодинамики (сердечный выброс, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, давление заклинивания в легочной артерии), а также показатель насыщения смешанной венозной крови кислородом, уровень лактата, интестинальный рН.



Лечение

Своевременная диагностика тяжелого сепсиса (ТС) и СШ является ключевым условием успеха терапии, поскольку предотвратить прогрессирование патологического процесса (это касается как инфекции, так и генерализации воспаления) чаще легче, чем бороться с его последствиями.
Основными методами лечения СШ являются:
- адекватная санация очага инфекции, включая, при необходимости, раннее агрессивное хирургическое вмешательство;
- рациональная антибиотикотерапия;
- терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной функций и питания организма;
- патогенетическая терапия ССВО.
Санация инфекционного очага является краеугольным камнем терапии сепсиса и особенно СШ. Даже самые мощные антибиотики и другие методы терапии окажутся неэффективными при отсутствии или недостаточной санации очага [14]. Дренирование и промывание (лаваж) очага должны быть адекватными, что предполагает полное выведение из него гнойного содержимого. При этом тяжесть состояния не должна быть противопоказанием к выполнению даже полостных операций, поскольку альтернативы активной тактике нет. Это касается не только хирургической санации, но и, например, санации трахеобронхиального дерева при септической пневмонии с помощью фибробронхоскопии.
Антибиотикотерапия. В основе антибиотикотерапии лежит бактериологический диагноз, целью которого является [7]:
- уверенность в эффективности применяемых антибиотиков;
- систематический бактериологический мониторинг позволяет с большей долей вероятности “угадывать” антибиотик при эмпирическом назначении, поскольку предоставляет данные о бактериологической ситуации в конкретном отделении, наличии резистентных штаммов бактерий к определенным антибиотикам;
- в будущем позволит выбирать адъювантные методы борьбы с инфекцией.
Для более адекватного эмпирического выбора антибиотика необходимо учитывать госпитальный или негоспитальный характер инфекции. Вместе с тем, должен выполняться и второй принцип — ранняя адекватная антибиотикотерапия достоверно снижает летальность [11]. У пациентов, не получавших адекватную антибиотикотерапию в начале заболевания, летальность на 10–15 % выше.
Поэтому представляется целесообразным использовать так называемый деэскалационный принцип антибиотикотерапии с начальным назначением антибиотиков максимально широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины 4-го поколения) с последующей деэскалацией (если возможно) спектра применяемого антибиотика после получения результата бактериологического анализа.


Табл. 1 Эмпирический выбор антибиотиков в зависимости от очага инфекции (Simon D., Trenholme G., 2000)


Табл. 1 Эмпирический выбор антибиотиков в зависимости от очага инфекции (Simon D., Trenholme G., 2000)


Необходимо отметить увеличение роли среди негоспитальной инфекции пенициллин-резистентных Streptococcus pneumonie (PRSP) и метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) у пациентов с СШ [5]. При подозрении этого вида инфекции (быстрый результат на наличие кокковой микрофлоры дает мазок инфицированного материала по Граму) необходимо раннее назначение ванкомицина или тейкопланина.
В таблице 1 предлагается схема адекватного эмпирического назначения антибиотиков в случаях ТС и СШ [11].
При назначении антибактериального препарата, к которому оказалась чувствительной микрофлора, возможно развитие антибиотико-индуцированного выброса эндотоксинов, вследствие массовой гибели бактерий. Преимуществами перед цефалоспоринами в этом аспекте обладают карбапенемы (имипинем-циластатин).
Поддерживающая терапия является первоочередной при СШ, поскольку без сиюминутного поддержания жизненно важных функций организма, таких как дыхание и кровообращение, другие методы терапии могут вообще не понадобиться [5].
Респираторная поддержка. Легкие являются одной из первоочередных мишеней сепсиса, поэтому ТС и СШ чаще всего являются причиной синдрома острого повреждения легких и еще более тяжелого расстройства функции дыхания — острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому необходим постоянный контроль за функцией внешнего дыхания. Для коррекции гипоксемии необходима оксигенотерапия, а в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови не должно снижаться ниже 90 % [5]. До 85 % пациентов с СШ нуждаются в респираторной поддержке приблизительно в течение 1–2 недель [14].
Гемодинамическая поддержка. Основной задачей гемодинамической поддержки является поддержание перфузии органов и тканей. Необходимо контролировать следующие параметры: сердечный выброс, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, частоту сокращений сердца, давление заклинивания в легочной артерии, артериальное давление, диурез. Показателями, которые зависят как от кровообращения, так и от дыхания, являются: уровень сознания, доставка и потребление кислорода тканями, насыщение кислородом смешанной венозной крови, уровень лактата.
Поскольку СШ относят к дистрибутивным видам шока, при этом состоянии развивается относительная или абсолютная гиповолемия. В большинстве случаев требуется проводить массивные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, часто до 4–6 л в первые сутки [9].
Американским Колледжем и Американской Ассоциацией критической медицины опубликованы данные [13], согласно которым приблизительно у 50 % септических больных основные гемодинамические показатели (АД, доставку кислорода тканям и др.) можно нормализовать с помощью адекватной инфузионной терапии. В последнее время опубликовано много сообщений о преимуществах применения растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) при сепсисе, которые оказывают протекторный эффект на эндотелий сосудов, способствуя нормализации проницаемости и сохранению жидкости в сосудистом русле. Предполагают положительное воздействие растворов ГЭК на воспалительный ответ и проницаемость эндотелия вследствие уменьшения освобождения адгезивных молекул, улучшения спланхнической перфузии, что способствует восстановлению кишечного барьера. Волемическая поддержка раствором ГЭК 130/0,4 существенно улучшала оксигенацию тканей по сравнению с восполнением кристаллоидными растворами.
Важную роль в современной жидкостной ресусцитации играет смесь гипертонического раствора натрия хлорида (7,5 %) с раствором коллоида (ГЭК, декстран). Гипертонический раствор/коллоид (4 мл/кг) улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей при тяжелой гиповолемии.
При недостаточном эффекте объемной ресусцитации, для нормализации параметров гемодинамики и, прежде всего, артериального давления необходима вазопрессорная поддержка. Применение этих препаратов обосновано теоретически снижением общего периферического сопротивления сосудов при СШ. Поэтому применение альфа1-адренергических агонистов улучшает прогноз при СШ. Поскольку при тяжелом СШ быстро снижается сократительная функция миокарда, необходима также кардиотоническая поддержка. Добутамин является препаратом выбора для инотропной поддержки при снижении сердечного выброса < 2,5 л/мин/м2 при адекватном восполнении жидкостью. Возможно, поэтому одной из наиболее эффективных считается комбинация добутамина и норадреналина. Необходимо отметить, что вазоконстрикторы следует применять только после восполнения внутрисосудистого объема, поскольку они могут усиливать глобальную и региональную ишемию тканей, особенно это касается спланхнического и почечного кровотока, а также провоцировать нарушения ритма сердца.
Выраженный лактатацидоз, который развивается в результате преобладания анаэробного гликолиза, может сам стать одной из причин неэффективности катехоламинов. В этих случаях, но только при рН крови < 7,2, рекомендуется переливание раствора гидрогенкарбоната (соды) [2].
Показания к переливанию препаратов крови у пациентов с ТС и СШ ограничены. Считают, что оптимальный уровень гемоглобина у пациентов с СШ должен достигать 90–100 г/л [3]. Однако и меньший уровень гемоглобина в крови не всегда является показанием к гемотрансфузиям, необходимо учитывать и другие факторы — уровень АД, СВ, SvO2, лактат смешанной венозной крови и др.
Терапия рефрактерной вазодилатации. В последнее время появилось большое количество публикаций об эффективности инфузии аргинина вазопрессина (АВ) для купирования артериальной гипотензии, рефрактерной к введению симпатомиметиков. Есть данные о том, что АВ блокирует К+-АТФ-каналы, тем самым снижает гиперполяризацию мембран эндотелиоцитов и восстанавливает их способность реагировать на симпатическую стимуляцию альфа1-адренорецепторов и на ангиотензин [2]. Применение аргинина-вазопрессина в низких дозах (< 0,04 ЕД/мин) может способствовать нормализации гормонального статуса и стабилизации функции сердечно-сосудистой системы. Противопоказано введение АВ при кардиогенном шоке и невосполненной гиповолемии. Избыточные дозы АВ вызывают генерализованную вазоконстрикцию и усиливают ишемию органов и тканей, в том числе миокарда и кишечника.
В экспериментальных моделях на животных получены обнадеживающие результаты применения ингибиторов iNOS для купирования артериальной гипотензии при СШ [12]. Однако неспецифические ингибиторы iNOS (такие как L-NAME, L–NMMA) вызывают супрессию также eNOS, что ухудшает микроциркуляцию, перфузию тканей и способствует прогрессированию ишемии. Поэтому перспективнее выглядит применение специфических ингибиторов iNOS, в том числе ГККБ, которые лишены этих неблагоприятных эффектов. Перед тем как рекомендовать для рутинного применения препараты этой группы, необходимо дальнейшее проведение многоцентровых рандомизированных исследований.
Перспективным средством патогенетической терапии артериальной гипотензии может оказаться применение в ранней стадии СШ метиленового синего (МС). По данным экспериментальных исследований, МС в дозе 10 мг/кг снижал проницаемость эндотелия капилляров, повышал сердечный выброс, стабилизировал САД у животных с эндотоксиновым шоком, предотвращал повышение гуанозин 3’-5’ монофосфата в плазме и лимфе [11].
Нарушения функции почек. Развитие недостаточности почек при СШ чаще носит преренальный характер, поэтому основным методом профилактики является быстрейшее восстановление перфузии почек. При олигурии, которая наблюдается уже после стабилизации гемодинамики, необходимо исключать ренальный характер недостаточности почек, примерно до 5 % пациентов с СШ нуждаются в проведении искусственного гемодиализа.
Питательная поддержка у больных с ТС и СШ. У пациентов с ТС и СШ увеличена потребность в потреблении белков и калорий, поэтому адекватное питание улучшает результаты лечения и снижает летальность при этой патологии. Короткий период отсутствия энтерального питания приводит к тяжелым неблагоприятным последствиям. Раньше доминировало мнение о преимуществах тотального парентерального питания и исключения энтерального приема пищи у больных в критическом состоянии, в частности при СШ. Однако за последние десятилетия мнение о методах питательной поддержки кардинально изменилось, теоретическое обоснование чего приведено выше.
Преимуществами энтерального питания считаются:
· протекция слизистой оболочки и сохранение барьерной функции кишечника;
· более физиологический путь поступления пищи с более адекватной продукцией гормонов в ЖКТ;
· отсутствие необходимости в длительной катетеризации вен и массивных внутривенных инфузий, что также снижает риск инфекционных осложнений;
· возможность обеспечения более эффективной нутриционной поддержки;
· меньший риск образования язв желудка и кишечника;
· меньшая стоимость.
Противопоказаниями к раннему энтеральному питанию является отсутствие гемодинамической стабильности и внутрибрюшные осложнения после абдоминальных операций (например, недостаточность кишечного анастомоза). Однако не все согласны с таким мнением. Результаты исследования Rokyta и соавт. дают основания предположить, что энтеральное питание для пациентов с сепсисом не является опасным и показано даже в случаях тяжелого септического шока.
Следует также помнить о нежелательности парентерального введения глюкозы у больных с ТС и СШ.
Применение кортикостероидов при ТС и СШ. Проблема применения глюкокортикоидных гормонов (ГКГ) при сепсисе, в частности при СШ, остается актуальной вот уже несколько десятилетий. При этом со временем одни рекомендации меняются на совершенно противоположные.
Для применения ГКГ есть серьезные основания. Предполагая, что в основе прогрессирования септического процесса лежит ССВО, выраженное противовоспалительное действие ГКГ оказалось бы весьма полезным. Во второй половине ХХ столетия при лечении СШ рекомендовали применение больших доз ГКГ (до 30 мг/кг в сутки). Однако в последние два десятилетия данные о положительном эффекте такой терапии были опровергнуты. На сегодняшний день считается, что большие дозы ГКГ не только не оказывают положительного эффекта, но и ухудшают результаты лечения СШ. И наоборот — согласно последним мета-анализным Кохрейновским исследованиям, в которые вошло более 2000 пациентов с СШ, низкие дозы ГКГ (200–300 мг гидрокортизона в сутки в течение 5–7 суток) уменьшают летальность и рекомендованы для применения при сепсисе с артериальной гипотензией, плохо поддающейся другой терапии. Annane D. рекомендует применять гидрокортизон по 50 мг через 6 часов в сочетании с 50 мкг флюдрокортизона один раз в день в течение 7 дней. Особенно эффективно применение ГКГ у больных с относительной недостаточностью надпочечников, которая часто возникает у септических больных.
Антитоксиновая и противовоспалительная терапия. Поскольку эндотоксемия и избыточная продукция цитокинов являются одним из ключевых патогенетических звеньев ТС и СШ, в последние десятилетия предпринимаются многочисленные попытки создать эффективные антитоксиновые и антицитокиновые средства, в том числе моноклональные антитела и др. Однако в связи с комплексностью воспалительной реакции трудно с помощью существующих стратегий прервать этот процесс. Открытие в последнее время эндотоксиновых рецепторов TLR4 может способствовать появлению новых перспективных терапевтических стратегий. Проводятся также исследования по внепочечному экстракорпоральному очищению крови при сепсисе, наиболее перспективными кажутся такие методы, как фильтрация-абсорбция плазмы и высокообъемная гемофильтрация.
Активация фибринолиза. Одной из наиболее перспективных стратегий лечения СШ считается активация фибринолитической системы, в частности применение рекомбинантного активированного протеина С. Эндогенный активированный протеин C является важнейшим естественным ингибитором факторов гемостаза Va и VIIIa и играет существенную антитромботическую роль в бассейне микроциркуляции. Активированный протеин C обладает прямым противовоспалительным действием — снижает продукцию цитокинов, ингибирует адгезию лейкоцитов с эндотелием.
Согласно результатам исследования PROWESS, применение дротрекогина альфа (активированного) в дозе 24 мкг/кг/час в течение 96 часов достоверно уменьшило 28-дневную смертность до 26,5 % и позволило быстрее нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Есть основания полагать, что в перспективе основным направлением в лечении СШ, кроме совершенствования этиологической терапии, будет восстановление баланса между воспалением и антивоспалением в организме, что позволит предотвращать как иммуносупрессию, так и чрезмерный воспалительный ответ на инфекцию.


Литература

[1] Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф. Сепсис. Эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. – Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2004.
[2] Cooper D. J., Walley K. R., Wiggs B. R. et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis// Ann Intern Med. – 1990. – V. 112. – P. 492–498.
[3] Hebert P. C., Wells G., Blajchman M. A. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care// NEJM. – 1999. – V. 340. – P. 409–417.
[4] Landry D. W., Oliver J. A. The pathogenesis of vasodilatory shock// NEJM. – 2001. – V. 345. – P. 588–595.
[5] Light R. B. Septic shock/ In: Hall J. B., Schmidt G. A., Wood L. eds. Principles of Critical Care. – New York: McGraw-Hill, 1992. – P. 1172–1185.
[6] Lind L., Bucht E., Ljunghall S. Pronounced elevation in circulating calcitonin in critical care patients is related to the severity of illness and survival// Intensive Care Med. – 1995. – V. 21. – P. 63–66.
[7] Llewelyn M., Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis// Intensive Care Med. – 2001. – Vol. 27. – S10–S32.
[8] National Center for Health Statistics. Mortality patterns. – United States, 1990, Monthly Vital Statistics Report. – 1993. – V. 41, № 5.
[9] Rackow E. C., Falk J. L., Fein I. A. et al. Fluid resuscitation in septic shock// Crit Care Med. – 1983. – V. 11. – P. 839–850.
[10] Sladen R. N. Pharmacology of shock: an update// Can J Anesth. – 2002. – V. 49. – R1–R5.
[11] Simon D., Trenholme G. Antibiotic selection for patients with septic shock// Crit Care Clin. – 2000. – V. 16. – P. 215–231.
[12] Stewart T. E., Zhang H. Nitric oxide in sepsis// Respir Care. – 1999. – V. 44. – P. 308–314.
[13] Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis// Crit. Care Med. – 1999. – V. 27. – P. 639–660.
[14] Wheeler A. P., Bernard G. R. Treating patients with severe sepsis// NEJM. – 1999. – V. 340. – P. 207–214.


Статьи на похожую тематику:

1. Ф. С. Глумчер Острый респираторный дистресс-синдром: определение, патогенез, терапия

2. Т. А. Соломенцева Helicobacter pylori-позитивная, Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: особенности патогенеза, диагностика, лечение

3. Кандерм-БГ — новые возможности в лечении аллергодерматозов

4. Л.Т.Киричек Новые подходы к традиционной антигипертензивной терапии

5. Новые подходы к профилактике и терапии эпидермофитии стоп

6. В. А. Скибчик Новые исследования расширяют возможности применения триметазидина (Тримектала)

7. Новые аспекты использования препарата налтрекс в наркологии при клинически рецидивоопасных ситуациях

8. М. Н. Пугач Новые подходы к симптоматической терапии боли в горле. НПВП для местного применения

9. Пегасис — новые перспективы в лечении пациентов, у которых отсутствует ответ на терапию Пегинтроном

10. Компания Abdi Ibrahim Pharmaceuticals Трифарма в мире и в Украине: прочные традиции и новые перспективы



зміст