Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ж. І. Возіанова, А. М. Печінка
Менінгококова інфекція на сучасному етапі

В останні роки в Україні спостерігається підвищення захворюваності на генералізовані форми менінгококової інфекції. У статті на сучасному рівні висвітлено питання етіології, епідеміології, патогенезу, класифікації, діагностики, особливості клінічних проявів, принципи та проблеми етіотропного лікування, профілактика менінгококової інфекції.
Ключові слова: менінгококова інфекція, діагностика, етіотропне лікування.


Ж. І. Возіанова, академік АМН України, д. м. н., професор; А. М. Печінка, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра інфекційних хвороб


Менінгококова інфекція (МІ), або менінгококова хвороба, є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини, зважаючи на її глобальне поширення, високу летальність, часту інвалідизацію реконвалесцентів, а також схильність до виникнення масових епідемічних спалахів та швидкого поширення в людській популяції. Саме через ці особливості ВООЗ віднесла менінгококову інфекцію до групи особливо небезпечних інфекцій та постійно контролює захворюваність. Постійним епідемічним осередком даної патології в останнє десятиліття було східне Середземномор’я та так звана субсахарна Африка —країни, розташовані південніше Сахари. Лише за 1996–1999 рр. в Буркіна Фасо, Чаді, Малі, Судані, Нігерії та деяких інших країнах цього регіону було зареєстровано 360 755 випадків цієї хвороби, летальність становила 10,5 %. У США щорічно виникає від 2400 до 3000 випадків менінгококової інфекції, летальність від якої становить близько 10 %.
Останній епідемічний спалах менінгококової хвороби в Україні закінчився в середині 80-х років минулого століття. В останні роки знову відзначено поступове підвищення захворюваності, рівень її коливається у межах 1,92–2,0 на 100 тис. населення, 1000 випадків на рік. Відзначається зростання захворюваності і в Києві. Якщо у 1998–1999 рр. у клініці інфекційних хвороб лікувалося 11 хворих на генералізовану форму менінгококової інфекції, то в 2000–2001 рр. — 13 хворих, 2002–2003 рр. — 21 хворий, а за 5 місяців поточного року уже проліковано 12 хворих. І це з урахуванням того, що до клініки поступають хворі лише з тяжкими генералізованими формами.
В ХVІІ ст. Вілліс (Вилізій) та Сиденгем вперше описали клінічну картину менінгококового менінгіту. Однак виділення захворювання в окрему нозологічну одиницю відбулося лише наприкінці ХІХ ст. після відкриття Вайгзельбаумом (1887) збудника та виділення Ослером (1899) з крові хворого менінгокока.
Збудником менінгококової інфекції є Neisseria meningitidis — грамнегативні коки, нестійкі у зовнішньому середовищі. Антигенний склад досить складний, одні компоненти належать до чинників вірулентності, інші стимулюють утворення захисних антитіл. Класифікація базується на особливостях будови полісахаридної капсули. Виокремлюють цілу низку серогруп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29E, W-135, а також нещодавно виявлені H, I, K, L. Менінгококи серогруп В і С поділяються на серотипи. Проте систематизацію менінгококів ускладнює наявність штамів, які не вкладаються в рамки існуючої класифікації, а також висока лабільність антигенів капсули. Висока лабільність поверхневого антигена властива для штамів, що знаходяться у носоглотці, та призводить до того, що в однієї особи виділяють серологічно різні штами. До того ж дослідники вважають, що антигенна структура менінгококів значно складніша і повністю не відтворена в існуючій класифікації.
Переважну більшість випадків менінгококової інфекції спричиняють збудники серогруп А, В, С. У Великій Британії серотип С зумовлює 40 % випадків МІ та 150–260 летальних наслідків щорічно.
Основний чинник патогенності — капсула бактерії, яка захищає менінгококи від різноманітних впливів, насамперед від поглинання фагоцитами. Провідним чинником, що зумовлює клінічні прояви хвороби, є так званий ендотоксин (ліпополісахарид — ЛПС), який утворюється з капсули при загибелі мікроба. Крім того, менінгококи виділяють ІgА-протеази, які захищають їх від дії імуноглобулінів.
Менінгококова інфекція є суворим антропонозом з повітряно-крапельним механізмом передавання. Захворюваність часто має вигляд епідемій з високою контагіозністю та летальністю (до 85 % без лікування). Для цієї патології, особливо серед осіб молодого віку, характерний блискавичний перебіг генералізованих форм, у переважній більшості випадків — з летальним наслідком, коли від початку до кінця хвороби проходить не більше доби. У таких випадках визначальною для успішного лікування є рання діагностика і швидке надання адекватної медичної допомоги.
Найбільшу епідемічну небезпеку становлять особи, які не мають клінічних ознак хвороби, так звані менінгококоносії, а також хворі на менінгококовий назофарингіт, який, як правило, не діагностується через надзвичайну схожість з іншими ГРЗ. Співвідношення між хворими та носіями непостійне — за різними даними від 1:2000 до 1:50 000.
Кожні 10–12 років відзначаються циклічні підвищення захворюваності тривалістю до 4–6 років, один з таких циклів у нашій країні триває й зараз. У проміжках спостерігається майже постійний щорічний рівень захворюваності 1:100 000 міського населення. Вік носіїв менінгокока звичайно перевищує 21 рік, водночас найвища захворюваність реєструється серед дітей, особливо в дошкільних закладах. Менінгококи групи В найчастіше спричиняють генералізоване захворювання у дітей віком до 5 років, збудники групи С виділяють переважно у дітей віком від 4 до 14 років. Спорадичні випадки найчастіше спостерігають взимку та навесні, особливо в період від лютого до квітня. Вони переважно спричинені менінгококами серогруп В, С, Y.
Причиною епідемії серед дорослого населення, як правило, є Neisseria meningitidis групи А. Захворюваність значно зростає при домінуванні серед носіїв штамів групи А, що зазвичай спостерігається у військових колективах. Групи В, С можуть спричиняти обмежені спалахи.
Занесення збудника на території, де захворювання раніше не реєструвалося, призводить до виникнення спалахів з переважанням генералізованих форм у всіх вікових групах (для прикладу, регіони Далекої Півночі).


Патогенез

Збудник має тропність до слизової оболонки носоглотки, однак інвазивність його незначна. У переважній кількості випадків захворювання перебігає субклінічно — у вигляді бактеріоносійства. Менінгококцемія зустрічається з частотою до 1:25 000 бактеріоносіїв. Логічним є передбачити певну генетичну або фенотипічну схильність частини популяції, яка й зумовлює сприйнятливість до неї.
У випадку зниження активності місцевого імунітету та порушення біоценозу менінгокок може проникнути в підслизовий шар, спричиняючи запалення та симптоми назофарингіту. Лише у випадку більш значного пригнічення не лише місцевого, а й системного імунітету, менінгокок, долаючи місцеві бар’єри, проникає у судини підслизового шару, далі гематогенно поширюється. Гематогенна дисемінація збудника зумовлює розвиток генералізованих форм інфекції. Менінгококи проникають у шкіру, мозкові оболонки, суглоби, сітківку ока, надниркові залози, легені та інші органи. Менінгококова бактеріємія супроводжується масовою загибеллю збудника з утворенням ендотоксину (капсулярного ЛПС). Ендотоксин прямо чи опосередковано запускає весь комплекс проявів, що виникають при блискавичній формі менінгококцемії з розвитком інфекційно-токсичного шоку (ІТШ).
Ушкодження ендотелію судин та тканин сприяє подальшому поширенню збудника та проникненню останнього в субарахноїдальний простір ЦНС, де відбувається подальше розмноження менінгококів, активація цитокінового комплексу з розвитком запалення, церебрального васкуліту. Поширення збудника по органам та системам найчастіше відбувається гематогенним шляхом, однак можливий і лімфогенний. У випадку розвитку ізольованого ураження ЦНС менінгокок може туди проникати периневральним шляхом та через решіткову кістку. Серед чинників, що сприяють тяжкому перебігу менінгококової інфекції, передбачають кількісну недостатність Іg класів М та G, дефіцит термінальних компонентів системи комплементу (С5, С6, С8), вибіркову експресію на нейтрофілах Fc gamma RIIa-R/R131 — алотипу FcR. Цей дефіцит компонентів комплементу посилює ризик розвитку генералізованих форм у 8000 разів.
Водночас, часто великого значення у генералізації МІ надають асоціації менінгококів з вірусами та іншими бактеріями. На нашу думку, їх значення дещо перебільшене — з супутнім захворюванням часто плутають менінгококовий назофарингіт.
Причинами смерті при генералізованих формах менінгококової інфекції можуть бути ІТШ (гостра серцево-судинна недостатність), набряк головного мозку, гостра ниркова недостатність як наслідок ІТШ та ДВЗ-синдрому.
Елімінацію збудника зі слизових оболонок і тканин спричинюють комплементзв’язувальні ІgМ та ІgG.
Після перенесеної локалізованої чи генералізованої форми формується стійка несприйнятливість до повторного зараження. Однак цей імунітет типоспецифічний і не поширюється на інші серотипи. Можливе трансплацентарне передавання специфічних антитіл від матері до плоду, однак циркулюють ці антитіла у немовляти протягом 2–5 місяців лише в 50 % дітей. Доведена можливість виникнення імунітету внаслідок носійства.


Класифікація

Протиріччя, що існують у трактуванні окремих патогенетичних механізмів при різних формах менінгококової інфекції, складність цих механізмів відбивають також недосконалість існуючих класифікацій, у тому числі й МКХ-10. У своїй повсякденній роботі ми користуємося наведеною нижче класифікацією, яка, на наш погляд, не залишає без уваги найважливіші сторони патологічного процесу.
І. За поширеністю патологічного процесу:
А. Локалізовані форми:
1. Бактеріоносійство.
2. Назофарингіт.
Б. Генералізовані форми:
1. Менінгококцемія (менінгококовий сепсис) типова.
2. Менінгококцемія атипова (без геморагічної висипки).
2.1. З метастазами у внутрішні органи.
2.2. Без метастазів у внутрішні органи.
3. Менінгіт (менінгоенцефаліт).
4. Змішана форма (поєднання менінгококцемії та менінгіту або менінгоенцефаліту).
ІІ. За тяжкістю перебігу:
1. Легкий.
2. Середньотяжкий.
3. Тяжкий.
4. Дуже тяжкий (блискавична, гіпертоксична, фульмінантна форма).
ІІІ. За тривалістю перебігу:
1. Гострий (до 3 міс).
2. Затяжний (до 6 міс).
3. Хронічний (понад 6 міс).
ІV. Основні ускладнення:
1. Інфекційно-токсичний шок.
2. Набряк/ набухання головного мозку.
3. ДВЗ-синдром.
4. Синдром Уотерхауза-Фрідеріксена.
5. Гостра ниркова недостатність.
6. Респіраторний дистрес-синдром.
7. Епендиматит.
8. Гангрена, некрози.


Менінгококове носійство — найчастіша форма інфекції. Як уже зазначалося, на одного хворого з генералізованою формою припадає від 1–2 до 18–20 тис. носіїв. Діагноз базується лише на бактеріологічному підтвердженні — виділенні менінгокока з носоглоткового слизу. У 70 % осіб носійство короткочасне й не перевищує двох тижнів.
Гострий менінгококовий назофарингіт виникає після інкубаційного періоду тривалістю від 2 до 10 діб. Він характеризується гострим початком з підвищенням температури тіла до 38–39 °С, незначним головним болем, слабкістю, болем у горлі, гнійними виділеннями з носа, іноді охриплістю голосу. В ротоглотці спостерігається гіперемія з синюватим відтінком та набряк задньої стінки глотки, гіперплазія лімфатичних фолікулів, часто гнійна доріжка — затікання гною з носоглотки. Менінгококовий назофарингіт клінічно мало відрізняється від інших ГРЗ кокової етіології, тому діагноз встановлюється лише після бактеріологічного або бактеріоскопічного обстеження. На жаль, бактеріологічне обстеження при ГРЗ проводиться рідко, лише в осередках при спалахах менінгококової інфекції. Зазвичай гострий назофарингіт закінчується одужанням і лише в частині випадків без адекватного етіотропного лікування відбувається генералізація інфекційного процесу.
Одним з найпоширеніших варіантів генералізованої інфекції є гостра менінгококцемія — менінгококовий сепсис. Саме цей варіант МІ найчастіше має блискавичний перебіг, який у переважній більшості випадків швидко призводить до ІТШ, розвитку синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена (крововиливи в надниркові залози) та загибелі. Починається захворювання гостро з ознобу, гарячки, підвищення температури тіла до 39-41 °С, у частини хворих йому передує назофарингіт. Спостерігається виражена інтоксикація — головний біль, ломота в м’язах та суглобах. Вже через 12–48 годин від початку хвороби з’являється характерна ознака — геморагічна висипка, що локалізується на тулубі, кінцівках, сідницях. Загалом, при менінгококцемії висипка характеризується появою таких елементів: еритематозні макули (плямистий висип); петехії (дрібні крововиливи в шкіру); пурпура (типовий висип); екхімози (великі крововиливи).
Часто спочатку з’являється плямистий висип, на місці якого швидко з’являються геморагії. Якщо адекватне лікування розпочати вчасно, то плямисті елементи часто не встигають перетворитися на геморагічні та зникають. Елементи геморагічної висипки мають неправильну форму, нерівні краї, дещо виступають над поверхнею шкіри, багряного кольору. Розміри висипки можуть коливатися у великих межах — від ледве помітних петехій до великих крововиливів у шкіру. Характерною є симетричність висипки. Часто виникає некроз у центрі крововиливу, синювато-фіолетовий відтінок, який свідчить про тяжкий перебіг захворювання та розвиток ДВЗ-синдрому. Поява висипки на обличчі — також несприятлива прогностична ознака. У дітей та підлітків іноді спочатку виникає короподібна висипка, яку швидко змінює геморагічна. Свербіж відсутній. У багатьох випадках геморагічна висипка настільки типова, що можна тільки дивуватися помилкам у діагнозі (рис. 1).
Блискавична менінгококцемія — гіпертоксична форма менінгококової інфекції, відзначається бурхливим початком, різким ознобом, відчуттям холоду, страху, швидким підвищенням температури тіла до 40–41 °С. У подальшому температура тіла швидко знижується до субнормального рівня, що зазвичай є ознакою розвитку ІТШ. Вже за кілька годин з’являється геморагічна висипка з синюватим відтінком та некрозом у центрі. Виявляється блідість шкіри, місцями на тулубі виникає плямисте забарвлення, схоже на трупні плями, акроціаноз. У хворого збільшується задишка, тахікардія, падає температура тіла, артеріальний тиск. Смерть настає через 6–24 годин від початку хвороби. Клінічну симптоматику та кінцевий наслідок цього варіанту перебігу МІ визначає ІТШ, який часто поєднується з розвитком синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена — крововиливами у надниркові залози. У таких випадках швидкість госпіталізації та подальше адекватне лікування мають вирішальне значення.
Рідко зустрічається атипова менінгококцемія, яка перебігає без шкірних проявів. У цьому випадку на передній план виступають органні порушення — ендокардит, артрит, пневмонія тощо. Саме органні порушення відволікають увагу від етіології та провідних патогенетичних механізмів, тому діагноз встановлюється рідко. Можна вважати, що саме атипова менінгококцемія стала еквівалентом клінічних форм генералізованої МІ, які зустрічаються рідко — пневмоній, артритів, ендокардитів тощо. Якщо на фоні такої менінгококцемії з тяжким перебігом призначають пеніцилінові препарати, атипова форма може перейти в фульмінантну з типовою висипкою.
Патологією, що рідко зустрічається, є хронічна менінгококцемія. Причиною її розвитку є повторне потрапляння збудника та розвиток реакції гіперчутливості. Це захворювання може тривати кілька років і характеризується рецидивами кожні 2–3 місяці з появою гарячки та нерясної висипки з незначною інтоксикацією. Висипка локалізується переважно на кінцівках та в ділянці суглобів, може мати вигляд еритеми, папул, петехій, папульозний висип частіше локалізується на кінцівках. Частим проявом є поява невеликих підшкірних геморагій неправильної форми з синювато-сірим центром, іноді екхімози, геморагії можуть локалізуватися глибоко в шкірі. Для захворювання характерні мігруючі артрити та артралгії. На відміну від гострої менінгококцемії, при хронічній менінгококцемії в елементах висипу рідко виявляють збудник. Про такі випадки повідомляють деякі дослідники, але в нашій практиці вони не зустрічалися. До того ж, у кожному з них ще треба довести, чи йдеться про рецидив, чи про нове зараження (інша серогрупа, серотип). Ця проблема ще потребує вивчення.
Менінгіт та менінгоенцефаліт також починаються гостро — з ознобу, гарячки, хоча в частині випадків захворювання починається з проявів назофарингіту, через 2–3 дні настає погіршення. На цьому фоні з’являються загальномозкові “менінгеальні” симптоми — сильний головний біль, блювання, розвиваються загальна гіперестезія — світлобоязнь, гіперакузія, гіперестезія шкіри, у подальшому приєднується збудження, рухальний неспокій. Наприкінці першої доби захворювання можна виявити інші менінгеальні симптоми — ригідність потиличних м’язів, Керніга, Брудзинського, триніжника тощо. Часто з’являються зміни з боку свідомості: вже до кінця першої доби хвороби порушення свідомості можуть бути різного ступеня вираженості — від сопора до поверхневої коми. На цьому фоні можуть виникати симптоми, які свідчать про вогнищеві ураження, насамперед черепномозкових нервів (ІІІ, VІ, VІІ, VІІІ пар). Діагностика зазвичай нескладна — слід лише не забувати про менінгеальний синдром і те, що він може бути дисоційованим (тобто частина симптомів може бути відсутня). Однак про це часто забувають практичні лікарі, коли при вираженій інтоксикації та відсутності катарального синдрому встановлюють найрізноманітніші діагнози, забуваючи про те, що загальномозкові симптоми — це насамперед симптоми менінгіту.
Бурхливий початок, різко виражена інтоксикація, менінгеальний синдром, швидке порушення свідомості, судоми, вогнищева симптоматика свідчать про поєднання менінгіту з енцефалітом. Як видно, і при менінгітах, ускладнених набряком головного мозку, може виникати подібна симптоматика. Розрізняти ці два стани необхідно, адже патогенетичне та відновлювальне лікування при менінгоенцефалітах (МЕ) має бути значно активнішим і тривалішим, та й наслідки їх відрізняються: при МЕ частіше настає летальний наслідок, неповне одужання з грубим неврологічним дефектом, який призводить до інвалідизації; тоді як при менінгітах рівень летальності нижчий, грубих неврологічних дефектів не залишається, інвалідизація зазвичай не загрожує. При менінгітах, на відміну від МЕ, вогнищеві симптоми швидко зникають на фоні виведення хворого з коматозного стану. При МЕ вогнищеві симптоми стійко зберігаються навіть на фоні повної свідомості, можуть розвиватися психічні порушення, тривала амнезія.
Ізольована менінгококцемія виникає досить рідко, значно частіше генералізована МІ перебігає у вигляді змішаної форми: менінгококцемія в поєднанні з менінгітом або МЕ (останній розвивається рідше, ніж менінгіт). Якщо наявність менінгококцемії не викликає сумнівів, то необхідно робити люмбальну пункцію навіть у випадку сумнівного менінгеального синдрому: менінгіт може розвиватися не лише паралельно з менінгококцемією, а й дещо пізніше, не мати яскраво виражених симптомів, особливо на фоні ІТШ.


Діагностика

Лікар повинен у найкоротший термін встановити діагноз менінгококцемії лише на основі клінічних ознак: гострого початку, гарячки, геморагічної висипки. Інколи подібна висипка буває при сепсисі іншої етіології, однак слід пам’ятати, що для долі хворого гіпердіагностика значно краще, ніж несвоєчасно встановлений діагноз. Слід відповідально ставитися до діагнозів “менінгіт” та “менінгізм”. Критерієм цих діагнозів є не вираженість менінгеального синдрому, а люмбальна пункція з дослідженням спинномозкової рідини (СМР).
Для менінгококового менінгіту властивий помірний (до 10–12 тис. клітин в 1мм3) нейтрофільний плеоцитоз з виразною клітинно-білковою дисоціацією, незначним зниженням рівня глюкози. Найчастіше зустрічається плеоцитоз на рівні 1–5 тис. клітин в 1мм3. Характерним є колір спинномозкової рідини, який чітко залежить від рівня плеоцитозу. Мутність та колір СМР при менінгококовому менінгіті нагадує воду, до якої додають молоко; чим більший плеоцитоз, тим біліша СМР та кольором більше нагадує молоко. Лише при плеоцитозі понад 5–6 тис. в 1мм3 колір СМР набуває незначного жовтуватого відтінку.
Специфічна експрес-діагностика при генералізованих формах менінгококової інфекції має досить ефективний метод: бактеріоскопія товстої краплі крові, мазків крові та СМР. Фарбування за Грамом дозволяє вже за 30 хвилин виявити грамнегативні бобоподібні диплококи, розташовані внутрішньоклітинно (фагоцитовані нейтрофілами) та позаклітинно. Цей метод ефективний навіть у випадках, коли ще не настали типові зміни: у випадку раннього проведення спинномозкової пункції плеоцитоз може бути незначним (десятки клітин) та серозним (переважають лімфоцити), лише бактеріоскопія допомагає виявити велику кількість диплококів. Цей стан навіть отримав свою назву — “серозна фаза гнійного менінгіту”. Однак вже через 10–12 годин СМР набуває властивого менінгококовому менінгіту вигляду. Водночас, за деякими даними, майже в 10 % випадків при менінгококових менінгітах плеоцитоз в СМР залишається нормальним, а збудник при цьому виявляють.
Специфічна лабораторна діагностика складається з бактеріологічного та серологічного методів. Бактеріологічний метод є основним методом діагностики менінгококової інфекції. Матеріалом для бактеріологічного дослідження є носоглотковий слиз, кров, СМР та деякі інші біологічні субстрати. За наявності генералізованих форм важливим є використання всіх можливих біологічних субстратів для бактеріологічної діагностики. Так, при менінгококових менінгітах деяким дослідникам вдалося підвищити ефективність цього методу до 92 % за рахунок одночасного посіву СМР та крові. Однак внаслідок нестійкості менінгокока у зовнішньому середовищі ефективність цього методу помірна і вимагає суворого дотримання певних правил. На догоспітальному етапі переважно роблять посіви слизу з носоглотки. Лікар загальної практики має пам’ятати, що посіви беруть до того часу, поки пацієнт не чистив зуби, не полоскав рота. Поза організмом людини менінгококи досить швидко гинуть, а при низькій температурі швидко втрачають здатність до утворення колоній, тому під час транспортування матеріалу до лабораторії необхідно уникати його охолодження. Ефективність бактеріологічного методу багато в чому залежить і від антибактерійної терапії. Навіть одна ін’єкція антибіотика значно зменшує ймовірність виділення збудника (до речі, такий самий недолік характерний і для бактеріоскопічного методу). Тому все більшого значення в діагностиці менінгококової інфекції набувають серологічний метод та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), останню ставлять з сироваткою крові та СМР.
Використовується РНГА, РЗК в парних сироватках, яка вважається позитивною при наростанні титру антитіл у чотири й більше разів. Однак це метод швидше ретроспективної діагностики, адже інтервал між взяттям сироваток має становити не менше 7–10 діб. Лише ЛПР дозволяє швидко, протягом 1–2 діб верифікувати діагноз, але цей метод поки що не отримав значного поширення.
У загальному аналізі крові можна виявити лейкоцитоз та гіперлейкоцитоз зі значним паличкоядерним зсувом та нейтрофільозом, збільшеною ШОЕ, у випадку прогресивного ДВЗ-синдрому додається анемія та тромбоцитопенія.
Обов’язковим є дослідження окулістом очного дна перед проведенням спинномозкової пункції, огляд невропатологом, за необхідності — проведення МРТ, КТ та ЕЕГ.


Лікування

Існує думка, що хворі на локалізовані форми МІ (носійство та назофарингіт) з нетяжким, нетривалим перебігом можуть лікуватися амбулаторно за умови відсутності в сім’ї або квартирі дітей дошкільного віку (особливо віком 1–2 роки) та працівників дошкільних закладів. Ми вважаємо, навіть незважаючи на невизначеність терміна “нетяжкий, нетривалий перебіг”, що завжди, у будь-якому віці існує ризик виникнення генералізованих форм МІ з непередбачуваними наслідками, про що свідчить і наш досвід. До того ж, навіть при локалізованих формах зберігається можливість подальшого поширення інфекції. Тому всі хворі на менінгококовий назофарингіт вимагають стаціонарного лікування. Амбулаторно може лікуватися лише частина пацієнтів з гострим бактеріоносійством.
За наявності гарячки проводять антибактеріальне лікування препаратами пеніцилінового ряду — ампіциліном (ампіоксом) по 0,5 х 4 рази на добу та подібними до них лікарськими засобами. Препаратами цефалоспоринового ряду для перорального застосування, рифампіцином по 0,3 х 2 рази на день, ципрофлоксацином по 0,5 х 2 рази на день або, в крайньому випадку, левоміцетином по 0,5 х 4 рази на день. Тривалість курсу — 3–4 доби. Одночасно призначають протигістамінні засоби, полоскання носоглотки розчином еубіотиків, ультрафіолетове опромінення ротоглотки та порожнини носа, інгаляції з димексидом тощо. Якщо санація затягується, це свідчить про наявність хронічного захворювання носоглотки, лікування проводиться разом з отоларингологом.
За відсутності гарячки та інших ознак інтоксикації, антибактеріальна терапія може не проводитися, рекомендоване фізіотерапевтичне лікування, полоскання антисептичними засобами, еубіотиками, інгаляції з димексидом, застосування біостимуляторів, імуномодуляторів. Як альтернативний варіант у деяких випадках — можливе застосування ципрофлоксацину по 0,5 х 2 рази на день протягом 2 діб. Термін лікарського спостереження при менінгококовому назофарингіті становить 15 днів.
Гостре менінгококове носійство передбачає лікування, подібне до того, що застосовується для профілактики захворювання. У випадку затяжного носійства лікування проводиться разом з отоларингологом, адже його причиною часто є хронічні захворювання носоглотки. Застосування антибіотиків у таких випадках можливе, але обов’язково в комплексі з іншими методами лікування — фізіотерапевтичним, імуномодуляцією і навіть хірургічним. Тривалість лікарського спостереження при гострому носійстві — 12 днів.
Зважаючи на те, що синдромна патогенетична терапія генералізованих форм МІ вимагає окремого повідомлення, ми зупинимося лише на етіотропному лікуванні та його проблемах. На вибір антибактеріального засобу впливає здатність проходити гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) та можливість створення в ЦНС необхідної концентрації. Проникненню через ГЕБ сприяють такі чинники: висока жиророзчинність, низька молекулярна маса, низька здатність зв’язуватися з білками крові, низький рівень іонізації.
При вираженому гнійному запаленні зменшується рН та збільшується вміст білка, який зв’язує антибіотик, відтак зменшується його ефективна концентрація в СМР. Крім того, слід уважно слідкувати, щоб не було антагонізму між антибактеріальними засобами. Наприклад, зовсім не зрозумілим є одночасне застосування пеніциліну та левоміцетину сукцинату — бактерицидного та бактеріостатичного препаратів, яке до цього часу практикують деякі лікарі, адже в цьому випадку щонайменше один з них не буде “працювати”.
Незважаючи на тривалість застосування, пеніцилінові та деякі інші b-лактамні антибіотики, поряд з левоміцетином сукцинату, залишаються препаратами першого ряду в лікуванні генералізованих форм МІ. Пеніцилін погано проникає через ГЕБ, однак за рахунок великої терапевтичної широти, що дозволяє у десятки разів збільшувати лікувальну дозу, він широко застосовується для лікування МІ. Показаннями для застосування пеніциліну є нетяжка менінгококцемія без проявів ІТШ, менінгіт, менінгоенцефаліт або змішані форми без порушення гемодинаміки або ускладнені набряком головного мозку. При гострій менінгококцемії доза пеніциліну становить 200 тис. Од/кг/добу, при менінгіті доза збільшується до 300 тис. Од/кг/добу, при менінгоенцефаліті — до 400–500 тис. Од/кг/добу. Препарат вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно. Слід пам’ятати, що разова доза пеніциліну для внутрішньом’язового введення не повинна перевищувати 3 млн Од, тому значно підвищується ймовірність розвитку інфільтратів. У випадку розвитку тяжкої менінгококцемії, менінгіту з порушенням гемодинаміки рекомендується застосування левоміцетину сукцинату (хлорамфеніколу) в дозі 50 мг/кг/добу внутрішьовенно або внутрішньом’язово. Слід зауважити, що саме при МІ ефективність бактеріостатичного левоміцетину сукцинату не поступається пеніциліну, а обмеження до застосування (менінгоенцефаліт, тяжкий набряк мозку) пов’язані з його токсичністю для ЦНС (препарат чудово проникає через ГЕБ). Відтак немає сенсу для переведення лікування хворого після стабілізації гемодинаміки з левоміцетину на пеніцилін, адже це призведе лише до затягування санації СМР.
Останнім часом все частіше реєструється стійкість до пеніциліну та хлорамфеніколу, а в деяких регіонах чутливість до пеніциліну зберігають лише 32–34 % штамів, тому часто надають перевагу іншим b-лактамним антибіотикам — цефалоспоринам ІІІ генерації (цефотаксиму, цефтріаксону та цефтазидіму). Найширше застосовується цефтріаксон в дозі 4 г/добу. Під впливом цефтріаксону вже через 8 годин значно зменшується концентрація ендотоксину в СМР. Однак водночас незрозуміло, чому стандартне лікування пеніциліном продовжує залишатися ефективним.
Глюкокортикостероїди застосовують у випадку нестабільної гемодинаміки (преднізолон, гідрокортизон), при набряку головного мозку (дексаметазон). Слід також зауважити, що тривале застосування глюкокортикостероїдів (після виведення з шоку, з коми) подовжує термін санації СМР, а відтак і тривалість антибактеріального лікування.
З метою підвищення концентрації антибіотика в СМР при МІ застосовується димексид, який у вигляді 20 %-ного розчину вводиться внутрішньовенно по 100 мл двічі на добу. Він має бактерицидні властивості і водночас значно підвищує проникність ГЕБ для пеніцилінів та цефалоспоринів.
У випадку раннього поступання до стаціонару в більшості випадків (за винятком блискавичних форм) адекватна антибактеріальна терапія швидко призводить до покращення стану та одужання, що вигідно відрізняє МІ від сепсису та менінгітів іншої бактерійної етіології. Вже через 1–2 доби значно покращується загальний стан, а санація СМР настає через 7–9 діб.
Реконвалесценти генералізованих форм МІ спостерігаються інфекціоністом та невропатологом не менше 3 років (протягом першого року — один раз на квартал, наступного року — один раз на 6 міс. та один раз наприкінці 3-го року). Спостереження іншими фахівцями рекомендується за показаннями (кардіолог, психіатр тощо). Особи, які перехворіли на МІ, допускаються в учбові заклади, санаторії, інші організовані колективи після одного негативного бактеріологічного посіву, проведеного через 5 днів після припинення етіотропного лікування.


Профілактика

Специфічна профілактика. Захисний механізм забезпечується капсульними полісахаридами менінгококів груп А та С, які є основою вакцин, що захищають проти цих штамів протягом 5 років. Якщо вакцина проти менінгококів серогруп В і С створена досить давно, то сучасна квадривакцина проти серогруп А, С, Y, W-135 з’явилася нещодавно та рекомендована для осіб з високим ризиком захворювання (наприклад, в Нігерії, Чаді). До цього часу не створена вакцина проти менінгококу серотипу В, тому що їхні полісахариди слабкоімуногенні й не спричиняють утворення антитіл.
Неспецифічна профілактика в осередках інфекції. Лише в 10 % випадків у військових частинах у США вдається встановити джерело менінгококової інфекції. Під час епідемічних спалахів носійство досягає 40–90 %, що підвищує ризик виникнення генералізованих форм інфекції. Вторинні випадки захворювання можуть виникати у терміни від 5 діб до 39 тижнів, однак найнебезпечнішими є перші 30 діб. Хіміопрофілактика рекомендується при тісних контактах в організованих колективах, не показана школярам, працівникам транспорту. Подібний підхід вимагає 100 %-ного бактеріологічного обстеження за експрес-методиками, що потребує значних фінансових витрат і за своєю сутністю є лікуванням бактеріоносійства. Значно доступнішим є метод, який застосовувався до останнього часу в Україні: масова хіміопрофілактика в організованих колективах (йдеться, насамперед, про військові колективи). Для профілактики застосовувалися пролонговані препарати пеніциліну — насамперед біцилін-5, тривалість дії якого наближається до одного місяця. В США рекомендують з метою хіміопрофілактики застосовувати рифампіцин по 0,6 г на день протягом 2 діб, однак останнім часом реєструється стійкість менінгокока у 10–27 % випадків, тому альтернативним лікарським засобом є цефтріаксон в дозі 250 мг одноразово внутрішньом’язово. Високоефективним є також ципрофлоксацин в дозі 500 мг одноразово, який створює високу концентрацію в носоглотковому секреті. Цей засіб практично витіснив рифампіцин. Він також цілком безпечний для вагітних, однак не рекомендується дітям.


Література

[1] Rosenstein N. E., Perkins B. A., Stephens D. S.et al. Medical Progress: Meningococcal Disease// N Engl J Med. – 2001. – V. 344. – Р. 1378–1388.
[2] Shaw W. V. Chloramphenicol Resistance in Meningococci// N Engl J Med. – 1998. – V. 339. – Р. 917–918.
[3] Quagliarello V. J., Scheld W. M. Drug Therapy: Treatment of Bacterial Meningitis// N Engl J Med. – 1997. – V. 336. – Р. 708–716.
[4] Laurenson I., Sangra M., Thompson C. et al. Meningococcal Disease// N Engl J Med. – 2001. – V. 345. – Р. 699–700.
[5] Murray A. E., Michaeli D., Simini B. et al. Clinical Problem-Solving: Prevention of Meningococcal Infection// N Engl J Med. – 1994. – V. 330. – Р. 511–512.


Статьи на похожую тематику:

1. Менінгококова інфекція

2. А.М.Печінка, М.І.Линник, М.І.Лісяний Мультинутрієнтний функціонально-пептидний комплекс “Grinization” у лікуванні хворих на хронічні гепатити

3. Лікування хронічної ниркової недостатності на додіалізному етапі

4. Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі

5. Звитяга Олександра Возіанова

6. Ж. І. Возіанова, А. І. Глей Інфекційний мононуклеоз, спричинений вірусом Епштейна–Барр

7. Юрій Віленський Професор Олександр Волосовець: “Вивчення чинників здоров’я дитини і нові потенціали попередження та лікування хвороб дитячого віку в їхньому сучасному діапазоні — ось сигнальні світла педіатрії”

8. Г. В. Гайко, С. І. Бідненко Кістково-гнійна інфекція: збудники та антибіотикотерапія

9. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

10. О. О. Костюк, Є. Є. Шунько Цитомегаловірусна інфекція у новонароджених: особливості перебігу, діагностика та лікування



зміст