Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Доказова медицина. Кому та що потрібно доводити?

В. З. Нетяженко, член-кор. АМН України, д.м.н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1



Доказова медицина зародилася наприкінці 80-х років як концепція нового клінічного мислення, і її можна визначити як новітню технологію збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, яка дозволяє приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і економічної ефективності. Це розділ медицини, який базується на доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та широке поширення доказів з метою використання в інтересах хворого. Основним гаслом доказової медицини стало впровадження таких принципів, як оптимізація якості надання медичної допомоги з погляду ефективності та з погляду вартості [2, 5].


Думка про необхідність узагальнення результатів декількох досліджень для потреб практичної охорони здоров'я була висловлена англійським епідеміологом Арчі Кохрейном у 1972 році. Розроблений метод такого узагальнення отримав назву мета-аналізу, який дозволив вирішити основну клінічну проблему — проблему порівняння стандарту для оцінки результатів лікування. Одним із досягнень методології контрольованих досліджень стала розробка та послідовне застосування методів рандомізації (випадковий розподіл пацієнтів у групах порівняння). Рандомізація настільки важлива, що стала верхівкою методології, кращим стандартом медичних досліджень.
У практичному аспекті медицина, яка базується на доказах (evidence-based medicine), є інтеграцією індивідуальних клінічних знань та досвіду в галузі лікування та профілактики цілої низки захворювань з найбільш переконливими доказами, отриманими іншими клініцистами в системних дослідженннях, однак останні не можуть повністю заперечувати власний клінічний досвід лікаря. Як без клінічної експертизи різноманітних досліджень, так і без доказів ефективності та безпеки препаратів, особливо у великих дослідженнях, практикуючому лікарю важко уникнути помилок при виборі індивідуального лікування. Однак, навіть найкращі докази, отримані в мега-дослідженнях, можуть не використовуваватися з різних причин у конкретного хворого з певною патологією. Тому лікар у своїй повсякденній роботі повинен виходити з таких принципів щодо наукових доказів, на яких базується медицина сьогодення:
· результати наукових досліджень можуть підлягати сумніву та змінам протягом життя одного покоління лікарів;
· наукові дані не можуть цілком замінити досвід кваліфікованого лікаря, а лише допомагають в обґрунтуванні обраного методу лікування;
· підвищення інформованості лікарів щодо нових даних клінічних досліджень, особливо результатів мега-досліджень, є вкрай необхідним, адже така інформація має надходити до лікаря якомога швидше та в доступній формі [1, 2].
Доказова медицина ще тільки пробиває собі дорогу на етапі післядипломного удосконалення лікарів, але у провідних університетах світу курси "медицини, яка базується на доказах" запроваджуються у вигляді ознайомчих лекцій уже на перших курсах навчання. Це є справедливим та надзвичайно потрібним, оскільки не кожен практикуючий лікар має достатньо досвіду для того, щоб зорієнтуватися в розмаїтті клінічних ситуацій. Можна покладатися на думки експертів, авторитетні довідники, але це не завжди є надійним через так званий ефект "спізнення" — терапевтичні методи впроваджуються до практики через досить тривалий термін після отримання резальтату ефективності. Інформація в підручниках, довідниках стає застарілою ще до їх публікації [1, 4].
Загалом, основні тенденції розвитку біомедичних наук визначаються такими факторами, як глобалізація інформаційних процесів, широкий спектр лікарських засобів на фармацевтичних ринках, збільшення потоку медичної інформації (близько двох мільйонів статей щорічно), проблема раціонального розподілу коштів у системі охорони здоров'я. Така послідовність тенденцій, в свою чергу, породжує потребу практичної медицини в критичній оцінці інформації для керівників в системі охорони здоров'я, у виборі системних підходів до прийняття рішень у медицині. Таким чином, існує необхідність узагальнення біомедичних знань та широкого інформування медичних працівників про результати наукових досліджень.
Потенційні можливості застосування принципів доказової медицини у практичній сфері охорони здоров'я є різноманітними. Насамперед, їх застосування дозволяє використовувати об'єктивні критерії в різних галузях біомедицини. Принципи доказової медицини надають можливість, з урахуванням достовірної інформації, оптимізувати вплив на прийняття рішень інтуїції та кваліфікації лікаря, думок авторитетних експертів, рекомендацій з посібників та довідників. Виходячи з цього, доказова медицина передбачає вдосконалення індивідуального клінічного досвіду лікаря у поєднанні з найдоступнішими незалежними доказами систематизованих досліджень.
Важливим аспектом медицини, яка базується на доказах, є визначення ступеня достовірності результатів досліджень, які беруться за основу при складанні систематизованих даних. На думку Шведської ради з методології оцінки в системі охорони здоров'я, достовірність різних джерел неоднакова та знижується в такому порядку: рандомізовані контрольовані дослідження, нерандомізовані контрольовані дослідження з одночасним контролем, нерандомізовані контрольовані дослідження з історичним контролем, когортні дослідження, дослідження типу "випадок-контроль", перехресні клінічні дослідження, результати спостережень, описи окремих випадків.
Градації та рівні доказів, а також їх обґрунтування для рекомендацій, які були розроблені в Оксфорді, представлені так:
Градація А, яка складається з чотирьох рівнів:
Рівень 1а. Докази базуються на досягненнях великих рандомізованих контрольованих досліджень чи спеціальних оглядах (мета-аналізах) великої кількості рандомізованих досліджень, які в своєму складі мають хоча б одне дослідження, в якому проведений методичний опис отриманих даних.
Рівень 1б. Докази, які базуються на даних хоча б одного дослідження високого ступеня якості з оцінкою наслідків лікування за принципом "все або нічого", в якому: а) в одній групі всі хворі померли чи в них прогресувало захворювання при звичайному лікуванні, порівняно з іншою групою, в якій частина хворих залишилася живою чи спостерігалося поліпшення стану внаслідок новітнього лікування; б) в одній групі більшість хворих померла чи у них прогресувало захворювання при звичайному лікуванні, порівняно з іншою групою, в якій жоден з хворих не помер та не було випадків прогресування захворювання за умови новітнього лікування.
Рівень 1в. Докази, які базуються на даних хоча б одного рандомізованого контрольованого дослідження середнього розміру чи даних мета-аналізу низки малих досліджень, в яких сумарно була помірна кількість хворих.
Рівень 1г. Докази, які базуються на даних хоча б одного рандомізованого клінічного дослідження.
Градація Б, яка складається з трьох рівнів:
Рівень 2. Докази, які базуються на даних одного дослідження з високим ступенем якості, в якому хворі не були рандомізовані в групи, що підлягали та не підлягали новітньому лікуванню.
Рівень 3. Докази, які базуються на даних хоча б одного дослідження з високим ступенем якості, в якому була контрольна група.
Рівень 4. Докази, які базуються на даних дослідження з високим ступенем якості обстеження хворих.
Градація В, яка складається з одного рівня:
Рівень 5. Думка експертів без посилань на певні провідні аргументи з різних сфер знань.
Представлені градації не можуть повністю відтворити всі типи доказів, які базуються на даних рандомізованих контрольованих та нерандомізованих досліджень, епідеміологічних досліджень чи експериментальних даних. Так, рандомізовані клінічні дослідження демонструють зниження смертності при лікуванні b-блокаторами хворих з нестабільною стенокардією, а також після перенесеного інфаркту міокарда. Тому існуючі рекомендації щодо використання такої терапії у пацієнтів зі стабільною стенокардією базуються на екстраполяції результатів досліджень на хворих, які перенесли інфаркт міокарда [2].


Oсновні тенденції розвитку біомедичних наук визначаються такими факторами, як глобалізація інформаційних процесів, широкий спектр лікарських засобів на фармацевтичних ринках, збільшення потоку медичної інформації, проблема раціонального розподілу коштів у системі охорони здоров'я



Warning: getimagesize(images/image925491273.jpg) [function.getimagesize]: failed to open stream: No such file or directory in /home/mainfnx/public_html/m-l.com.ua/index.php on line 548
Оксфорд — батьківщина доказової медицини Кардіологія, яка базується на доказах, — це дисципліна, яка була виокремлена із клінічної епідеміології і пов'язана з критичною оцінкою всього, що стосуєтсья хворого у кожному конкретному випадку. Так, проведено багато клінічних досліджень, у яких оцінені нові лікувальні та діагностичні можливості ведення хворих з тією чи іншою кардіологічною проблемою. Тому рекомендації щодо ведення таких пацієнтів повинні бути систематизовані за принципом ступеня доведеності ефективності та доцільності застосування тих чи інших процедур [2, 4, 5].
Ефективність та доцільність застосування певної процедури класифікують так:
· клас І — наявність консенсусу та/або доказів щодо ефективності, доцільності застосування та сприятливої дії процедури;
· клас ІІ — суперечливі докази та відсутність консенсусу щодо ефективності та доцільності застосування процедури (ІІа — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до ефективності та доцільності застосування процедури; ІІb — "шальки терезів" доказів/консенсусу схиляються до неефективності та недоцільності застосування процедури;
· клас ІІІ — наявність консенсусу та/або доказів щодо неефективності та недоцільності застосування процедури, а в окремих випадках — навіть її шкідливості.
В свою чергу, ступінь доведеності ефективності та доцільності застосування процедури поділяють на три рівні:
· рівень А — дані, отримані хоча б у двох рандомізованих дослідженнях;
· рівень В — дані, отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні та/або в мета-аналізі, або в кількох нерандомізованих дослідженнях;
· рівень С — консенсус переконань експертів, що ґрунтується на результатах досліджень та клінічній практиці.
Таким чином, практикуючий лікар повинен обов'язково знати результати рандомізованих клінічних досліджень, щоб призначення певної процедури було якомога обґрунтованішим, хоча, з іншого боку, за лікарем все ж таки залишається право вибору лікування хворого, особливо у випадках, коли лікування, яке базується на мега-дослідженнях, не може бути використане у конкретного пацієнта з різних причин, а саме — через ускладнення захворювання чи внаслідок небажаних ефектів препаратів, які рекомендуються.
У практичній медицині гостро постало питання щодо необхідності очікування результатів мета-аналізів, щоб призначити хворому лікування. З цього приводу корисно навести декілька прикладів. Після отримання сприятливих результатів клініко-фармакологічних та клінічних досліджень антиаритмічного ефекту препаратів класу 1С (енкаїнід та флекаїнід) ці препарати почали широко використовувати в лікуванні шлуночкових аритмій. Однак відоме дослідження CAST (1989-1995), предметом якого було вивчення подвійним сліпим методом дії енкаїніду, флекаїніду, морицизину та плацебо сумарно на 1727 хворих зі шлуночковими аритміями протягом 10 місяців, показало, що ці препарати достовірно призводили до збільшення смертності порівняно зі смертністю у групі хворих, які отримували плацебо. У подальшому був доведений ризик проаритмогенного ефекту більшості сучасних антиаритмічних препаратів. Внаслідок цього антиаритмічні препарати класу 1С практично припинили призначати хворим, і навіть були обмежені показання щодо призначення всієї групи препаратів 1 класу: тільки пацієнтам з високим ризиком смерті, спричиненої аритміями.
У двох систематизованих оглядах рандомізованих клінічних досліджень було визначено, що при виконанні первинної балонної коронарної ангіопластики смертність, частота розвитку повторного інфаркту міокарда та геморагічного інсульту в ранній термін після гострого інфаркту міокарда не вища (а, можливо, навіть нижча), ніж при використанні тромболітичних препаратів.
При проведенні декількох рандомізованих клінічних досліджень було доведено, що вживання антагоністів кальцію в гострій фазі інфаркту міокарда не знижує рівень смертності, а при порушенні функції лівого шлуночка можливе навіть його підвищення.
Доказова медицина має два дослідження перорального застосування серцевих глікозидів при хронічній серцевій недостатності (в обох випадках — дигоксину), виконаних у форматі сучасного терапевтичного підходу, тобто вже під час застосування інгібіторів АПФ. Дослідження Radiance (1992) не вирішило досить важливе питання — щодо впливу дигіталісу на клінічний прогноз хронічної серцевої недостатності. З цією метою було сплановане наступне широке дослідження DIG (1997), завдяки якому було продемонстровано, що клінічний стан таких пацієнтів ефективно контролюється дігоксином, ні підвищуючи ступінь їх виживання, ні збільшуючи ризик смерті у такої категорії пацієнтів. Звідси випливає, що при вживанні недостатньо вивчених препаратів лікарів очікують непередбачені небезпеки — з одного боку, а з іншого — тривале очікування результатів мега-досліджень є недоцільним [1, 4, 5].
Важливо зауважити, що у практикуючого лікаря досить часто виникають складності щодо застосування даних рандомізованих клінічних досліджень до конкретної клінічної ситуації. Виходячи із концепції доказової медицини, згідно з якою кожен лікар здійснює тільки ті втручання, ефективність яких доведена на високому методологічному рівні, не враховується роль суспільства, держави, системи організації охорони здоров'я. Можна навести приклад щодо використання тромболітичної терапії та первинної ангіопластики при інфаркті міокарда, імплантації кардіовертерів-дефібриляторів у хворих з високим ризиком раптової коронарної смерті, здійснення гіполіпідемічної терапії після перенесеної коронарної катастрофи, проведення коронарографії у пацієнтів високого ризику з нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда без підйому сегмента ST. Таким чином, можна погодити з пацієнтом доцільність проведенння певної процедури, ефективність якої доведена на досить високому методологічному рівні, однак яка не може бути реалізована через відсутність коштів з боку держави, страхових компаній та й самого пацієнта.
Сьогодні нашим клініцистам вкрай необхідно підвищувати свій рівень освіченості. Потрібно не тільки досконало знати висновки досліджень, але і вміло використовувати їх у кожній конкретній клінічній ситуації. Це — справжнє лікарське мистецтво. Таким чином, принципи доказової медицини дозволяють розробити найбільш ефективні, економічні, сучасні терапевтичні стратегії, які можуть бути реалізовані на популяційному, субпопуляційному та індивідуальному рівнях. Організація роботи практичного лікаря повинна відповідати новим вимогам, продиктованим життям, що пов’язано із необхідністю негайного ознайомлення з новою інформацією для більш швидкого впровадження до практики найефективніших та найбезпечніших методів лікування.


Література

[1]. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — М.: Медиа Сфера, 2002.
[2]. Метелица В. И. Что означает "кардиология, основанная на доказательствах" для практической деятельности врача// Терапевтический архив. — 1999. — № 9. — С. 46-52.
[3]. Cardivascular Trials Review, 6-th edition/ Eds.: Kloner R. A., Birnbaum. G. — Le Jacq. Comm., 2001.
[4]. Evidence Based Cardiology/ Eds.: S. Yusuf et al. — London, 1998.
[5]. Opie L. H. Evidence Based Cardiology/ Eds.: S. Yusuf et al. — London, 1998. — P. 355-367.


Статьи на похожую тематику:

1. Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатньості

2. Тамифлю (озельтамивир). Для тех, кому болеть нельзя

3. Медична генетика, геноміка, генетична медицина - прогноз на найближче майбутнє

4. Василь Нетяженко, Юрій Віленський Генерал-майор медичної служби Володимир Мегедь: “Прикордонна медицина — чому її вважають зразком майбутнього?”

5. Юрій Віленський Міністр охорони здоров’я України Микола Поліщук: “Медицина заради людини — ось гасло, що має стати нормою нашого життя”



зміст