Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Закрепи та принципи їх лікування

У статті на підставі даних літератури та власних досліджень автора дається визначення закрепу, як хронічної затримки випорожнення кишківника понад 48 годин, що спостерігається протягом не менше, ніж 3 місяців і супроводжується іншими відхиленнями від норми (відчуття неповного випорожнення, невелика кількість і густа консистенція кала тощо). Описані різні види закрепів залежно від причинного фактору і особливостей розвитку, а також представлена схема діагностичного пошуку для їх розмежування. Представлена класифікація проносних засобів, що застосовуються в разі неефективності безмедикаментозних методів лікування.
Ключові слова: закрепи, причини, діагностика, лікування, проносні засоби.


А. С. Свінціцький, д. м. н., професор
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ,
кафедра госпітальної терапії № 2


Закреп — це хронічна затримка випорожнення кишківника більше ніж на 48 годин, яка супроводжується хоча б однією з наступних ознак, що спостерігається не менше, ніж протягом 3 місяців: відчуття неповного випорожнення, невелика кількість (менше 100 г) і густа консистенція калу, натужування не менше четвертини часу дефекації.
Частота стільця у здорових людей коливається в значних межах (від 3-х разів на день до 3-х разів на тиждень) і залежить від характеру харчування, способу життя, звичок тощо. Однак у більшості здорових людей дефекація відбувається один раз на добу переважно в ранкові години, при цьому об'єм калових мас м'якої консистенції складає 100-200 г на добу [2, 12]. Фізіологічність ранкового стільця заключається в наступному: саме під ранок завершується нічне формування калових мас, достатніх для регулярної реалізації акту дефекації; при ранковому переході з горизонтального положення в вертикальне спрацьовують рефлекси дефекації (ортостатичний і сигморектальний); ранкове підвищення адреналінової активності розслаблює анальний сфінктер; при ранковій дефекації ризик закрепа значно менший, ніж при дефекації в інший час доби [13].


Розповсюдження

Закрепами постійно або періодично у різних країнах страждає кожна третя-четверта доросла людина. Закрепи в три рази частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків (первинну захворюваність складають на 70 % жінки і лише на 30 % — чоловіки [7]), причому збільшення їх частоти спостерігається після 65 років. Так, у Великобританії на закрепи скаржаться близько половини жителів, у Німеччині — до 30 %, у Франції — понад 20 % населення. Однак, навряд чи ці дані можна назвати такими, що відповідають справжньому стану справи: консультуються лише 25 % осіб, які страждають на закрепи. При цьому закреп може бути як самостійним функціональним розладом, так і симптомом, що супроводжує інші захворювання. Доведено, що закрепи є головним фактором ризику колоректального раку через підвищення рівня канцерогенних метаболітів у порожнині товстої кишки в два рази і збільшення часу їх контакту зі слизовою оболонкою кишківника [13].


Етіологія і патогенез

Нормальне функціонування товстої кишки забезпечується декількома важливими фізіологічними процесами: адсорбцією рідини і електролітів, перистальтичними скороченнями, які виникають після їжі та (або) пиття і сприяють просуванню калових мас до прямої кишки (шлунково-кишковий або постпрандиальний рефлекс), і дефекацією, рефлекс на яку збуджується гострим розтягненням ампули прямої кишки. При цьому транзит по товстій кишці здійснюється внаслідок координованих трьох типів хвиль: швидких низькоамплітудних, рідких високоамплітудних, тонічних. Процес може бути посилений підвищенням внутрішньочеревного тиску при натужуванні. Навпаки, дефекацію можна свідомо загальмувати умисним скороченням поперечно-смугастих м'язів тазової діафрагми і зовнішнього анального сфінктера [4, 9].
Закрепи можуть розвиватися при функціональних розладах і органічних ураженнях як кишківника, так і інших органів травлення і систем організму. Виділяють два основних механізми розвитку закрепів: сповільнення транзиту вмісту по кишківнику внаслідок дискінезії товстої кишки або механічної перепони (пухлина, флегмона, стриктура тощо) і порушення акту дефекації (дишезія). Дискінезія товстої кишки — це розлад кишкових скорочень або (і) порушення тонусу кишки, спричинений порушенням нервової і гуморальної регуляції кишківника внаслідок вегетативних дисфункцій, рефлекторних впливів при захворюваннях різних органів, особливо — спинного і головного мозку, запальних захворюваннях кишківника, зокрема аноректальної зони, посилення або послаблення гормонального впливу при ендокринопатіях, різних токсичних впливів, прийому деяких медикаментозних засобів, розладу кровообігу в судинах кишківника [9].
Розлад дефекації може бути обумовлений психогенним гальмуванням цього акту, підвищенням тонусу внутрішнього анального сфінктера, ослабленням соматичних м'язів, які беруть участь в акті дефекації, зниженням чутливості рецепторного апарату прямої кишки і м'язів тазового дна. Має значення також і невідповідність між ємкістю товстої кишки і об'ємом кишкового вмісту (мегаколон, зменшення кількості калових мас, їх підвищена твердість і в'язкість). Крім того, закреп може бути обумовлений пухлинами та стриктурами, що перешкоджають нормальному просуванню калу.
Залежно від причинного фактора і особливостей розвитку виділяють такі типи закрепів: 1) аліментарний, 2) неврогенний, 3) рефлекторний, 4) психогенний, 5) гемодинамічний, 6) запальний, 7) проктогенний, 8) механічний, 9) внаслідок аномалій розвитку товстої кишки, 10) токсичний, 11) медикаментозний, 12) ендокринний, 13) внаслідок порушень водно-електролітного обміну, 14) дисбіотичний [2, 14].
Затримка стільця в осіб похилого віку надала підстави для визначення "старечого закрепу", причинами якого є мала фізична активність, прогресування вже існуючих захворювань, захворювання, типові для похилого віку (атеросклероз, тропічна абдомінальна ішемія, паркінсонізм, депресія, спінальні розлади), вікові особливості (гіпоксія, зниження швидкості репаративних процесів, дегенерація нервових вузлів, відповідальних за моторику ШКТ, зниження синтезу регуляторних гастроінтестинальних пептидів, дисбіоз), часте вживання медикаментів, що сприяють виникненню закрепів.
Закрепи можуть бути самостійними (первинні) і симптоматичними (вторинні).
Самостійні закрепи переважно обумовлюються дисбалансом гормонів, зміною чутливості рецепторного апарату, порушенням вегетативної інервації кишківника та психогенними впливами. Симптоматичні закрепи є ознакою органічних захворювань, аномалій розвитку, а також ураження не тільки кишківника, а й інших органів або систем. У їх патогенезі провідну роль відіграють рефлекторні, умовно-рефлекторні, ендокринні та інші фактори.
Залежно від стану моторної функції кишківника закрепи поділяють на гіпокінетичні, гіперкінетичні та змішані.
Аліментарні закрепи розвиваються внаслідок нераціонального і неповноцінного харчування, обмеження рослинної клітковини, використання хімічно очищених, повністю розчинних у воді продуктів, що призводить до порушення шлунково-кишкового рефлексу, який стимулює високоамплітудні перистальтичні хвилі. У літній період, коли вживається багато свіжих овочів і фруктів, частота аліментарних закрепів, як правило, зменшується.
Неврогенні закрепи виникають при порушенні нервової регуляції кишкової моторики. Причиною їх появи може бути психічна перенапруга, тривала психічна депресія тощо. У таких випадках може спостерігатись як зниження перистальтичних хвиль товстої кишки, так і їх посилення; поєднання цих процесів призводить до дискінезії кишківника, яка супроводжується дискінетичним закрепом. При цьому переважна гіпокінезія кишківника і, відповідно, гіпокінетичний закреп розвивається внаслідок слабкого подразнення нервових рецепторів кишківника (мале утворення калових мас), часткової втрати ними здатності сприймати подразнення, блокади парасимпатичної нервової системи або підвищеного порогу подразнення рецепторів кишкової стінки в результаті частого застосування сильних подразників (сильнодійні проносні ліки, клізми).
Гіперкінезія кишківника характеризується виникненням спазмів, переважно в місцях, які і в нормальних умовах перебувають у стані посиленого скорочення (перехід сліпої кишки в ободову, сфінктер Пайра, Баллі тощо), а виникаючі при цьому гіперкінетичні закрепи є наслідком підвищеної подразливості кишківника при дії стимулюючих неврогенних впливів у легко збудливих осіб (синдром подразненого кишківника).
Рефлекторні закрепи виникають при захворюваннях різних відділів системи травлення (шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів, підшлункової залози), при патології сечостатевої системи. Рефлекторні впливи з уражених органів (вісцеро-вісцеральні рефлекси) можуть призводити до порушень моторики товстої кишки, викликати парези або спазми кишкових м'язів, розлад координації окремих видів руху кишківника (зниження тонусу товстої кишки і підвищення тонусу дистальних відділів сигмовидної і прямої кишки при послабленні пропульсивної активності).
Причиною закрепів, які супроводжують органічні захворювання ЦНС (порушення мозкового кровообігу, пухлини головного і спинного мозку, розсіяний склероз, больовий аміотрофічний склероз, мієліт, менінгіт тощо), є порушення нервової регуляції моторної функції кишківника і самого акту дефекації, гіподинамія та інші фактори.
Психогенні закрепи можуть бути наслідком подавлення позивів на дефекацію (звичні закрепи), несприятливих умов для випорожнення кишківника, негативних емоцій при необхідності здійснити акт дефекації в незвичній обстановці тощо. У разі частого пригнічення дефекації позиви поступово зникають і розвивається закреп. Порушення моторної функції кишківника може бути симптомом важких психічних захворювань (депресивні стани, шизофренія, наркоманія, маніакально-депресивний психоз).
Гіподинамічні закрепи часто є такими, що проходять. Вони розвиваються у хворих, які тривалий час дотримуються ліжкового режиму, у осіб, які страждають на різні хронічні захворювання, що супроводжуються виснаженням, особливо в похилому і старечому віці. У подібних випадках недостатня фізична активність у поєднанні зі слабкістю соматичних м'язів призводить до зниження моторики кишківника, порушення акту дефекації.
Запальні закрепи спостерігаються при запальних захворюваннях товстої і тонкої кишок, дивертикулітах товстої кишок. Запальні закрепи виникають внаслідок порушень кишкової моторики, викликаних впливом місцевих кишкових рефлексів з патологічно зміненої слизової оболонки кишки.
Окремо виділяють дисбіотичні закрепи, які розвиваються внаслідок порушення балансу кишкової мікрофлори, що має місце при запальних захворюваннях кишківника та інших органів системи травлення, тривалому застосуванні антибактеріальних препаратів, нераціональному харчуванні. Дисбіотична мікрофлора порушує нормальну діяльність кишківника і є джерелом токсичних речовин, які знижують дезінтоксикаційну функцію печінки, гальмують регенерацію кишкового епітелія, порушують моторну функцію кишківника.
Проктогенні закрепи розвиваються у хворих з патологією аноректальної області (геморой, тріщини і стриктури прямої кишки, проктит, періанальні абсцеси, випадіння прямої кишки) внаслідок розладу акту дефекації через його болючість, послаблення чутливості нервових рецепторів ампули прямої кишки та підвищення тонусу анальних сфінктерів.
Механічні закрепи виникають у хворих з пухлинами кишківника, при запальних і рубцевих звуженнях товстої кишки, дивертикуліті, виразковому коліті, хворобі Крона, ілеоцекальному туберкульозі, лімфогранулематозі, закритті просвіту кишківника сторонніми тілами, каловими камінцями тощо. У хворих на склеродермію закрепи можуть бути обумовлені звуженням або дилатацією кишки через атрофію її м'язевої оболонки.
Закрепи при аномаліях розвитку товстої кишки (хвороба Гіршпрунга, ідіопатичний мегаколон, рухлива сліпа і сигмоподібна кишки, конституційний спланхоптоз) виникають внаслідок дефекту вегетативних гангліїв і втрати рідини в подовженій і розширеній кишці, що послаблює пропульсивну діяльність кишківника.
Токсичні закрепи найчастіше зустрічаються при хронічних професійних отруєннях свинцем, ртуттю, талієм, при отруєнні нікотином у злісних курців, при зловживанні харчовими продуктами з великим вмістом дубильних речовин. Припускається двоякий механізм їх розвитку: безпосередня дія токсичних речовин на нервово-м'язовий апарат кишки і опосередкований вплив через центральну нервову систему.
Медикаментозні закрепи є результатом впливу фармакологічних засобів. Так, наркотичні анальгетики підвищують тонус кругових м'язів кишківника і зменшують силу перистальтичних скорочень; холінолітики знижують рухальну активність кишки, блокуючи мускариноподібну дію ацетилхоліну на гладкі м'язи, сприяють порушенню моторної активності товстої кишки; препарати для лікування паркінсонізму і трициклічні антидепресанти (наприклад, амітриптилін) гальмують моторну діяльність кишківника; вживання сечогінних препаратів супроводжується зменшенням води в калових масах, що призводить до зменшення їх об'єму і ствердіння; зловживання проносними засобами, особливо у осіб похилого віку, безпосередньо порушує моторику товстої кишки або викликає розлади кишкової абсорбції.
Так звані "ендокринні закрепи" можна спостерігати при багатьох ендокринних захворюваннях: при гіпотиреозі вони обумовлені сповільненим транзитом вмісту по кишківнику; при гіперкальціємії внаслідок дисфункції паращитовидних залоз виникають закрепи за гіпотонічним типом, тоді як при гіпокальціємії відзначається гіпертонус кишківника; при цукровому діабеті дискінезія кишківника розвивається внаслідок дегенерації нервових сплетінь і дегідратації організму через поліурію; при феохромоцитомі, глюкагономі, клімаксі, пухлинах наднирників порушення кишкової моторики обумовлені гормональною дисфункцією. До закрепів ендокринного походження належить дискінезія кишківника, яка спостерігається у 50 % жінок під час вагітності та після родів, хоча тут мають значення й інші фактори (тиск збільшеної матки на кишківник, підвищення внутрішньочеревного тиску, зміна характеру харчування тощо).
Закрепи, що виникають внаслідок порушень водно-електролітного обміну можуть виникати через втрату організмом рідини після проносів, при підвищеній пітливості у хворих з лихоманкою, при форсованому діурезі, дефіциті калію, серцевій недостатності, захворюваннях нирок, асциті різної етіології, холестазі, муковісцидозі. За цих станів порушення водно-електролітного обміну призводять до зменшення кількості калових мас, підвищення їх сухості, твердості та в'язкості. Невідповідність між ємкістю товстої кишки і об'ємом її вмісту, що виникає внаслідок цього, призводить до затруднення випорожнення.

Клінічна картина закрепів досить різноманітна і значною мірою, особливо в разі симптоматичних закрепів, залежить від етіологічного фактору і особливостей патогенезу основного захворювання, що слід враховувати при диференційній діагностиці.
Тому при появі закрепів потрібно провести діагностичний пошук за представленою нижче схемою.
І етап: а) оцінка клінічних даних; б) рентгенологічне дослідження кишківника (дозволяє оцінити анатомічний стан товстої кишки: подразнення або нормальна її будова при функціональних розладах, пухлині, аномалії або мегаколон, характерні для обструкції; гіпогангліоза, ідіопатичного розширення);
ІІ етап: колоноскопія, гістологічне і гістохімічне дослідження біоптатів слизової оболонки кишки;
ІІІ етап: спеціальні методи обстеження, які дозволяють оцінити моторно-евакуаторну функцію товстої кишки, мікробний спектр, вміст летучих жирних кислот (інтегральний показник мікробного ценоза), стан запирального апарата прямої кишки, функцію інших органів і відділів шлунково-кишкового тракту, ендокринного апарату, вегетативної нервової системи (для жінок обов'язковим є огляд гінекологом з метою визначення положення матки).
Виконання програми обстеження дозволяє відповісти на основне питання: закреп викликаний органічним захворюванням чи є функціональним розладом [7].

Лікування закрепу залежить від його типу та факторів, якими він спричинений. Так, нормалізація стільця при органічних закрепах насамперед залежить від ефективності лікувальних заходів щодо основного захворювання.
Терапевтична тактика при функціональних закрепах включає наступні напрями.
Важливе значення надається режиму фізичної активності та психотерапії. Пацієнту слід пояснити, що треба добиватися випорожнення кишківника вранці після достатньо об'ємного сніданку (щоб використати шлунково-кишковий рефлекс) і не подавляти позив до дефекації через поспіх, соромливість, огиду до громадського туалету тощо. За 30 хвилин до сніданку слід випити склянку холодної води (краще газованої). У туалеті хворий повинен прийняти позу, найбільш сприятливу для акту дефекації.
Якщо дозволяє стан серцево-судинної системи, то хворому слід дотримуватись активного рухового режиму, займатися плаванням, гімнастикою, ходінням на лижах, спортивними іграми тощо.
Призначаючи дієтотерапію, треба враховувати дані анамнезу про несприйняття пацієнтом деяких харчових продуктів. При цьому слід уникати значних обмежень харчового раціону. В разі гіпокінетичного закрепу до раціону має входити щонайменше 1,5-2 л рідини та продукти, що сприяють випорожненню кишок: кисле молоко, чорний хліб або хліб, випечений із пшеничного борошна грубого помелу, кислі фрукти та овочеві соки (капустяний, буряковий, моркв'яний, сливовий), овочі, фрукти, крупи, олія. Обмежується вживання овочів, які зумовлюють метеоризм (бобові, капуста, шпинат, щавель тощо), продуктів, багатих на ефірні олії (редька, цибуля, часник), і тих, що гальмують випорожнення (міцний гарячий чай, какао, червоне вино, чорниця, манна та рисова каші, слизисті супи, киселі). За відсутності протипоказань перед їжею доцільно рекомендувати "дієту з зеленню", яка складається зі 100 г салату з сирих овочів 3 рази на день.
При закрепах гіперкінетичного типу застовують малошлакову дієту (одноденний кефір, протерта клітковина тощо) з домішком жирів, поступово додаючи до їжі спочатку відварені овочі, а потім і сухі. Для покращення кишкового транзиту використовуються висівки, які значно збільшують добову кількість калу (1 г клітковини дає приріст 20 г дефекалій). Рекомендується починати з трьох чайних ложок пшеничних висівок на день, а далі, за показами, дозу можна збільшити до 3-6 столових ложок на добу.
Фізіотерапевтичні методи лікування призначаються при закрепах з урахуванням типу порушень моторної функції товстої кишки [4, 5, 9].
При закрепах з гіпомоторною дискінезією рекомендуються фізіотерапевтичні процедури, які сприяють підвищенню тонусу черевної стінки і нормалізації моторики кишок: сидячі ванни (температура 28-30 оС) з одночасним самомасажем живота по 3-5 хвилин через день, висхідний душ, підводний душ-масаж, електрофорез з кальцієм, прозерином, ультразвук за лабільною методикою по ходу несхідної і сигмоподібної кишок тривалістю 3-5 хвилин через день, діадинамотерапія, ультрафіолетове опромінення передньої стінки живота.
При переважно спастичному характері закрепу показані грязьові, парафінові, озокеритові аплікації на нижню частину живота. Крім того, призначають настойку валеріани, собачої кропиви, шишок та залозок хмелю, броміди, вегетативні гармонізатори. Іноді на короткий час доводиться призначати транквілізатори. Вибір психотропного препарату залежить від невротичних розладів; при цьому перевага надається транквілізаторам з ноотропною дією (адаптол по 0,3-0,6 г 2-3 рази на день, ноофен по 0,25-0,5 г 2-3 рази на день).
У випадках, коли зазначені лікувальні заходи, застосовувані систематично протягом 3-4 місяців, не усунули закрепу, призначають препарати проносної дії, які за механізмом впливу на випорожнення кишківника поділяють на 4 групи [8]:
1) засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторного апарату кишки:
· похідні антрахінонів (препарати сени, крушини, ревеню),
· похідні дифенілметану (бісакодил, лаксанедин, дульколакс, гутталакс),
· агоністи 5-НТ4-рецепторів кишківника,
· касторова олія;
2) засоби з осмотичними властивостями (натрію сульфат, магнію сульфат, сіль карлаварська, лактулоза, форлакс, фортранс, норгалакс);
3) засоби, що збільшують об'єм вмісту кишківника (висівки, метилцелюлоза, морська капуста);
4) засоби, які сприяють пом'якшенню калових мас і їх ковзанню (вазелінова та мигдалева олія, свічки з гліцерином).
Починають з вазелінової олії по 1-2 столові ложки на добу протягом 1-12 днів, оскільки більш тривале його застосування може порушувати всмоктування жиророзчинних вітамінів (ретинолу, кальциферолу, нафтохінонів). У людей старечого віку масло може просмоктуватися через слабкий зовнішній відхідниковий стискач і викликати у цій зоні сверблячку. В осіб похилого віку, а також у лежачих, дуже ослаблених хворих і тих, що страждають на шлунково-стравохідний рефлюкс, може виникнути аспіраційна масляна пневмонія.
З метою змазування слизової оболонки кишківника і розм'якшення калових мас використовують також мигдалеве масло по 1 чайній ложці 2 рази на день.
Серед проносних засобів, які стимулюють функцію кишківника шляхом пригнічення процесів всмоктування іонів натрію і води в кишківнику і підвищення кишкової секреції, найчастіше використовують препарати, що містять антраглікозиди; їх проносний ефект виявляється за 8-12 годин після вживання. Природні антраглікозиди входять до складу наступних препаратів: корінь ревеню в порошках і таблетках по 0,5 г (призначають по 0,5-1 г на ніч або 2 рази на день), кора крушини у вигляді узвару (20 г на 200 мл — по 1-2 столові ложки вранці і ввечері), екстракт крушини (по 20-40 крапель вранці і ввечері) і таблетки крушини по 0,2 г (1-2 таблетки на ніч), рамніл (стандартизований препарат кори крушини) в таблетках по 0,05 г (по 1-2 таблетки на ніч), плоди жостера у вигляді узвару (20 г на 200 мл — на 1/2 склянки на ніч), препарати з сени (сенодектин, сенаде, глаксена, тисасен — по 1-3 таблетки на ніч), стеркулії платанолистної у вигляді настоянки (по 20-40 крапель 3 рази на день) і гранул препарату нормакол (по 10 г, попередньо розчинити гранули в 100 мл теплої води, 3 рази на день). Випускаються також комбіновані препарати (агіолакс, регулакс, кафіол), проносні збори.
Проносний ефект бісакодилу (дериват діфенілметану) близький до дії антраглікозидів (призначається перед сном по 1-3 драже або у вигляді свічки вводиться в задній прохід). До препаратів цієї групи належить ізафенін (в таблетках по 0,01 г) та ізаман (в таблетках по 0,005 г ізафеніна і 0,15 г манніта), які застосовують по 1 таблетці 2-3 рази на день.
Серед агоністів 5-НТ4-рецепторів кишківника найбільш вивченим препаратом, який первинно стимулює пропульсивну активність товстої кишки, є цисаприд, механізм дії якого заключається у збільшенні виділення ацетилхоліна з постгангліонарних закінчень кишкового сплетіння. Враховуючи те, що антиабсорбтивна дія цисаприда мінімальна, в разі частого його застосування не розвиваються електролітні порушення, у хворих не буває рідкого стільця, характерного після вживання осмотичних сольових або стимулюючих кишківник проносних засобів. Терапевтична доза цисаприду — 30 мг на добу.
Касторова олія після прийому всередину розщеплюється ліпазою в тонкій кишці, внаслідок чого утворюються гліцерил і рицинова кислота, яка подразнює рецептори товстої кишки і зменшує реабсорбцію в кишківнику. Випускається в капсулах по 1 г або у вигляді емульсії і призначається по 15-30 г протягом півгодини.
Сольові проносні засоби (натрія сульфат, магнія сульфат, карловарська сіль) застосовуються, як правило, одноразово, коли необхідне швидке випорожнення кишківника (наприклад, отруєння), і в разі гострих закрепів. При хронічних закрепах сольові проносні не застосовують, оскільки на фоні їх вживання розвиваються загальні і атрофічні зміни слизової оболонки, пов'язані з їх локальною подразнюючою дією.
Механізм дії препарату гутталакс (натрія пікосульфат) заключається в безпосередньому подразненні гладких м'язів кишківника і нейрофізіологічній активації рецепторів, що посилює виділення слизовою оболонкою секрету і збільшує перистальтику. Застосовується по 10-20 крапель увечері, проносна дія наступає за 6-12 годин.
До засобів, що мають осмотичний ефект, належать також препарати синтетичного дисахариду лактулози (дуфулак, нормазе) і гідрофільного колоїду (макроголь-4000, форлакс, фортранс). Лактулоза не гідролізується в тонкій кишці і створює сприятливі умови для розвитку молочнокислих бактерій, в результаті життєдіяльності яких утворюється молочна кислота і жирні кислоти, розвивається ацидоз, стимулюється перистальтика товстої кишки, підвищується внутрішньо-кишковий осмотичний тиск, що спричиняє збільшення об'єму кишкового вмісту і пом'якшення калових мас, а також зменшення утворення токсичних продуктів в товстій кишці [15]. Препарат призначають по 15-30 мл 2 рази на добу.
Форлакс (макроголь-4000) — високомолекулярна осмотична речовина, яка, зв'язуючи воду, збільшує об'єм і нормалізує консистенцію фекалій, що сприяє покращенню кишкової перистальтики шляхом стимуляції механорецепторів, відновленню рефлексу евакуації та забезпеченню фізіологічного випорожнення кишківника [3]. Форлакс на початку лікування призначають по 1-2 пакетики (10-20 г) з 200 мл води вранці і ввечері, що дозволяє у більшості пацієнтів на 3-4 день встановити стілець нормальної частоти (3-5 разів на тиждень) і консистенції.
У разі тривалого закрепу або необхідності промивання кишківника перед проведенням ендоскопічних або рентгеноскопічних досліджень, порожнинних операцій доцільним є застосування препарату фортранс у пакетах по 14 г, який містить макроголь-4000 у поєднанні з електролітами (солі натрія і калія) в такій кількості, що відновлений розчин не призводить до електролітного обміну між кишківником і плазмою, а макроголь-4000 не всмоктується. Вміст пакету слід розчинити в 1 л води і вжити напередодні ввечорі, якщо процедури призначені на ранок [5, 11].
Збільшення об'єму калових мас та їх розм'якшення, що полегшує просування по кишківнику, викликає також норгалакс (гель для ректального застосування), активною діючою речовиною якого є докузат натрію — аніонна поверхнево-активна речовина, що зменшує поверхневий натяг рідини в товстій кишці і сприяє затримці води у фекальних масах, що, в свою чергу, збільшує їх об'єм. Препарат випускається у вигляді геля в тубах-канюлях для застосування у формі мікроклізм, особливо у важких хворих, у яких закрепи обумовлені тривалим дотриманням ліжкового режиму, у післяопераційних хворих з розладом випорожнення кишківника, при закрепах "мандрівників", пов'язаних зі зміною обстановки і характеру харчування, в разі закрепів, спричинених зниженням чутливості прямої кишки, а також при підготовці до ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту, органів сечовидільної системи, поперекового відділу хребта. При тривалому застосуванні норгалаксу може з'явитися відчуття жалення в області ануса, в окремих випадках розвиваються застійні явища у прямій кишці. Особливої обережності слід дотримуватися при анальних норицях, кровотечах, ректоколіті.
До засобів, які збільшують об'єм вмісту кишківника як наповнювачі, належать рослинні волокна (пшеничні висівки, морська капуста, препарати метилцелюлози, агар-агар, лляне насіння, насіння кульбаби).
Морська капуста містить йодисті і бромисті солі, альгінати, манніт, ламінарин, вітаміни В1, В2, В12, С, D, каротиноїди, мікросегменти. Як і інші препарати цієї групи, морська капуста збільшує об'єм кишкового вмісту і сприяє прискоренню його транзиту. Призначається всередину по 1/2-1 чайній ложці на ніч, за відсутності ефекту — 2-3 рази на день з тим самим дозуванням. Суму діючих речовин морської капусти містить препарат ламінарид, який випускається в гранулах і застосовується по 1-2 чайній ложки гранул 1-2 рази на день після їжі.
Ефективність мукофалька, який містить гідрофільні волокна скорлупи насіння індійської кульбаби, полягає в тому, що він відновлює порушену моторику кишківника завдяки натуральним баласним речовинам, викликає м'який стілець, що особливо важливо при анальних тріщинах, геморої, після анально-ректальних оперативних втручань і при вагітності. Препарат випускається в гранулах (5 г у пакеті) і призначається по 1-3 пакети в 200 мл води або фруктового соку за 30 хвилин до їжі, може ефективно застосовуватися протягом тривалого часу. При нормалізації моторної функції кишківника і акту дефекації вживання мукофальку можна припинити і відновляти лише за необхідності.
Для лікування хронічних закрепів застосовуються газоутворюючі ("шипучі") і гліцеринові свічки.
Газоутворюючі свічки (феролак, кальціолак, свічки з ревенем) застосовуються переважно при закрепах, обумовлених гальмуванням позивів до дефекації, а також при проктогенних закрепах. Газоутворюючі супозиторії не викликають побічних ефектів, вони допомагають відновити втрачений рефлекс до дефекації, тому їх доцільно поєднувати з умовним подразником (вживання холодної води, соку).
Свічки з гліцерином (містять гліцерин, стеаринову кислоту, натрія карбонат) при введенні в пряму кишку (по 1 свічці 1 раз на добу через 15-20 хвилин після сніданку) викликають легку подразнюючу дію на слизову оболонку і рефлекторним шляхом стимулюють дефекацію, сприяють розм'якшенню калових мас. Гліцеринові свічки протипоказані при загостреннях геморою, тріщинах заднього проходу, запальних і пухлинних захворюваннях прямої кишки.
Більшість проносних засобів рекомендують застосовувати, по можливості, короткий термін часу, тому що в разі тривалого лікування можуть розвиватися побічні ефекти: алергічні реакції (висипка, синдром Стівенса-Джонса, медикаментозний шок, вовчакоподібний синдром), медикаментозна діарея, порушення функції тонкої кишки (синдром мальабсорбції, синдром ексудативної ентеропатії), ентероколіт, меланоз товстої кишки (головним чином, при тривалому вживанні антрахінових препаратів), кишкова непрохідність (при вживанні дериватів клітковини), обструкція стравоходу (при вживанні дериватів клітковини за рахунок їх розбухання), рак різних відділів шлунково-кишкового тракту (при вживанні всередину великої кількості вазелінової олії), хронічний гепатит, цироз печінки, анальна сверблячка (при виділенні вазелінової олії тощо через анальний отвір), ліпідні пневмонії (у людей похилого і старечого віку при вживанні вазелінової олії в лежачому стані, при дисфагії), подразнення анальних тріщин і пухлин прямої кишки, загострення її запальних захворювань і геморою при застосуванні гліцеринових свічок.
При спазмах кишок, болю в животі, нападі кишкової кольки, які часто спостерігаються при синдромі подразненої товстої кишки, доцільним є застосування блокатора кальцієвих каналів прямої міотропної спазмолітичної дії з переважним впливом на травний тракт — діцетелу, який призначається при гіперкінетичних закрепах по 0,05 г під час їжі 3-4 рази на день. Клінічний ефект застосування препарату проявляється уже на 2-3 день з початку лікування. При метеоризмі рекомендують настій ромашки аптечної, трави кропу городнього, стебля золототисячника.
Коли тривале (протягом 1,5-2 років) наполегливе комплексне консервативне лікування не дає ефекту і, до того ж, наявні явища інтоксикації (щоправда, це спостерігається дуже рідко, головним чином при агангліозі), може постати питання про застосування оперативного лікування (деко- чи ілеоректальний анастомоз, який іноді поєднують з лівобічною геміколектомією). Проте майже у половині всіх випадків результати операції бувають незадовільними, бо порівняно швидко закреп може поновитися.
Хворим із функціональним закрепом може бути корисним санаторно-курортне лікування на бальнеологічних курортах з теплим морським чи гірським кліматом або в санаторіях, які розташовані неподалік від місця їх проживання і в яких добре налагоджена психотерапія. Вибираючи курорт, слід враховувати не лише функціональний стан травного каналу, а й нервової та серцево-судинної систем, психічні особливості хворого (характер неврозу, склад особистості тощо). Слід зважати на те, що активно застосовувані на курортах кишкові зрошування не рекомендуються пацієнтам із вираженим дисбактеріозом кишківника.


Профілактика закрепів передбачає активний спосіб життя (ранкова фіззарядка, водні процедури, прогулянки тощо), раціональний режим харчування з обов'язковим включенням до раціону продуктів, що містять харчові волокна, неухильне дотримання правила щоденного відвідування туалету в певний час після їжі (краще після сніданку), а також своєчасне лікування захворювань, що викликають закрепи.


Література

[1]. Бабов К. Д., Блиндер М. А., Богданов Н. Н. и др. Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней. — К.: Здоров'я, 1995.
[2]. Григорьева Г. А. Запор и современные слабительные средства// Клиническая медицина. — 1997. — № 1. — C. 52-56.
[3]. Гриневич В. Б., Ткаченко В. И., Першко А. М., Мехтиев С. Н. Форлакс — новое средство терапии при запорах// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 2. — С. 90-92.
[4]. Ивашкин В. Т., Комаров В. И., Рапопорт С. И. Краткое руководство гастроэнтерологии. — М.: М-Вести, 2001.
[5]. Компендиум 2000/2001 — лекарственные препараты/ Под ред. В. М. Коваленко, А. П. Викторова. — К.: Моршин, 2000.
[6]. Мединфо'99. — Universal Source. — 1999.
[7]. Минушкин О. Н. Запоры и принципы их лечения// Терапевтический архив. — 2003. — № 1. — С. 19-23.
[8]. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. В 4-х томах. Т.1: Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней пищеварения. — М.: Медицинская литература, 1999.
[9]. Пелещук А. П., Передерій В. Г., Свінціцький А. С. Гастроентерологія. — К.: Здоров'я, 1995.
[10]. Ривкин В. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2001.
[11]. Свинцицкий А. С., Бабак О. Е. Фармакотерапевтический справочник гастроэнтеролога. — К.: Плеяда, 2000.
[12]. Хаммад Е. В. Запор: современное состояние проблемы// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 5. — C. 61-64.
[13]. Шемеровский Р. А. Рекомендации по диагностике и лечению запора: методические рекомендации. — СПб., 2002.
[14]. Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders/ Edited by E. Corazziari. — Milano: Messaggi, 2000.
[15]. Salminen S., Salminen E. Lactulosa, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection// Scand. J. Gastroenterology. — 1997. — V. 32, Suppl. 222. — P. 45-49


Статьи на похожую тематику:

1. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

2. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

3. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

4. О. Л. Цимбаліста, А. М. Пилип’юк, Л. М. Сенюта Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

5. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування

6. А.б.Волосянко, І.С.Лембрик Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностики та лікування

7. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей

8. Сучасні принципи реанімації новонароджених

9. В.І.Цимбалюк, Б.М.Лузан Сучасні принципи діагностики мігрені

10. Лекція С. О. Крамарєв, О. В. Виговська Інфекція, спричинена вірусом Епштейна–Барр: клінічні варіанти, діагностика, принципи терапії



зміст