Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О. В. Зайцева
Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

О. В. Зайцева, д. м. н., профессор /Российский государственный медицинский университет, Москва/


Кашель является достаточно часто встречающимся и одним их наиболее важных симптомов заболеваний детского возраста. Кашель — это защитная реакция организма, способствующая выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.
Кашель может сопутствовать очень большому количеству заболеваний, причем основные причины возникновения кашля у детей и взрослых могут существенно различаться. Кашель — один из ведущих симптомов болезней органов дыхания, но он может развиваться при патологиях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также при других более редких заболеваниях. Безусловно, своевременный и правильно поставленный диагноз является основным залогом успешной терапии кашля у детей.
Кашель может иметь различный характер. Если он кратковременный и не повторяющийся, то это может быть проявлением нормальной защитной реакции. Однако чаще кашель свидетельствует о наличии болезни. Кашель полезен, т. к. очищает дыхательные пути, но возможно это только при определенных реологических свойствах мокроты и отсутствии препятствия для ее эвакуации. Поэтому врач должен уметь управлять кашлем, оптимизировать процесс удаления мокроты, используя рациональные методы терапии.
Причин возникновения кашля у детей довольно много (табл. 1), но чаще всего кашель является симптомом острых инфекционных заболеваний дыхательных путей и развивается в течение первых 48 часов от начала болезни. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. При патологии ЛОР-органов частой причиной кашля у детей может стать ринит, риносинусит, синдром постназального затека, фарингит, аденоиды 2–3-й степени, острый стенозирующий ларингит (круп).
При острых инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония) характер кашля во многом зависит от свойств возбудителя и уровня поражения органов дыхания. Приступообразный, навязчивый, мучительный кашель характерен для коклюша и паракоклюша, трахеобронхита хламидийной этиологии. При остром бронхите повышается чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов, поэтому кашель может провоцироваться любыми раздражающими воздействиями. При пневмонии в первые дни болезни кашель может быть незначительным, а в клинической картине преобладают симптомы дыхательной недостаточности.
Кашель — один из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы. Кашель при астме может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникающий кашель может быть сигналом о жизненно опасном заболевании. Причиной такого кашля может быть инородное тело в трахее и бронхах. Инородное тело в дыхательных путях представляет серьезную угрозу жизни и требует немедленного врачебного вмешательства.
Этиология кашля у детей во многом зависит от возраста ребенка. Кашель у детей раннего возраста развивается, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических проявлений острого бронхита или бронхиолита. У младенцев причиной кашля нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищем, гастро-эзофагальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе также являются причиной кашля у детей первого года жизни. В более старшем возрасте кашель может возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при аспирации инородного тела, при миграции круглых гельминтов, при облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниях органов дыхания. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он возникает у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией и др. Иногда кашель возникает как побочное действие лекарств (“капотеновый” кашель), после интубационного наркоза. Большое значение в развитии кашля имеет курение, в том числе пассивное.
Основные причины кашля у детей:
I. Заболевания органов дыхания
1. Респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
· ринит
· синусит
· фарингит
· ларингит (в т. ч. стенозирующий)
· трахеобронхит
· пневмония
· плеврит.
2. Бронхиальная астма.
3. Аспирация инородного тела.
4. Хронические бронхолегочные заболевания.
5. Муковисцидоз.
6. Туберкулез.
7. Другие (опухоль, отек легкого и т. д.).
II. Заболевания сердечно-сосудистой системы
1. Сердечная недостаточность.
2. Пороки сердца.
3. Перикардит.
III. Заболевания желудочно-кишечного тракта
1. Гастро-эзофагальный рефлюкс.
2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
IV. Диффузные болезни соединительной ткани
V. Лекарственные причины (“капотеновый” кашель)
VI. Ятрогенные причины (постинтубационный синдром)
VII. Курение


Патогенез кашля у детей с заболеваниями органов дыхания

Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, они, по данным официальной статистики, занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. Одним из основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что связано, чаще всего, с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и “мерцание” реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже, при пороках развития бронхолегочных структур или врожденной патологии реснитчатого эпителия, нормальная эвакуация бронхиальной слизи оказывается нарушенной изначально.
Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование — к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
Следовательно, мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью.
Образование бронхиального секрета является одним из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Обычно в бронхиальном секрете также обнаруживаются и клеточные элементы: альвеолярные макрофаги и лимфоциты. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т. к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: более жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. В растворимой фазе бактериального секрета содержатся электролиты, сывороточные компоненты, белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Гель имеет фибриллярную структуру и образуется преимущественно за счет местно синтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою — гелю. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту, в норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается.
Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее проксимального продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса, а также способствовать его хронизации.
Воспаление респираторного тракта является основным патогенетическим звеном в развитии механизмов бронхиальной обструкции, таких как бронхоспазм, гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов. Бронхообструктивный синдром всегда сопровождается кашлем. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых трех лет жизни является преобладание гиперсекреции вязкой слизи и воспалительного отека над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.
Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного транспорта (клиренса). Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимый дренаж, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Следовательно, кашель — это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты.


Лечение кашля у детей

Лечение кашля у детей следует начинать с устранения его причины. Следовательно, эффективность терапии, прежде всего, зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапии. Назначение антибиотиков не является обязательным, подход к назначению этих препаратов должен быть строго индивидуален. Тяжелые приступы остро возникшего кашля нуждаются в обязательной госпитализации для исключения инородного тела дыхательных путей.
Очевидно, что необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне редко, применение их, как правило, с патофизиологических позиций не оправдано. Более того, при наличии у ребенка гиперпродукции вязкого секрета использование противокашлевого препарата может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, увеличить вероятность вторичного инфицирования, усугубить дыхательную недостаточность. К противокашлевым препаратам относят лекарственные средства центрального (наркотические — кодеин, дионин, морфин и ненаркотические — глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод) и периферического (либексин) действия.
Таким образом, эффективная противокашлевая терапия у детей должна заключаться не в подавлении кашля, а, по сути, в его усилении, при условии перевода кашля из сухого непродуктивного в продуктивный. Это в конечном счете и приводит к улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой бронхов, прекращению кашлевого рефлекса. Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.
Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением “скольжения” мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:
· средства, стимулирующие отхаркивание;
· муколитические (или секретолитические) препараты;
· комбинированные препараты.
Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет улучшения бронхиальной проводимости.
Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз, однако довольно часто вызывают аллергические реакции.
Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа “Боржоми”, особенно в сочетании со щелочными ингаляциями.
Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 часа). Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев — рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении препаратов резорбтивного действия. Кроме того, эти препараты, как правило, неприятны на вкус (особенно йодиды).
Необходимо особо остановиться на использовании комбинированных препаратов в лечении кашля у детей. Эти препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевой препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты отпускаются без рецепта. В то же время, решить вопрос о целесообразности их применения может только врач. Комбинированные препараты рекомендуется назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны у детей раннего возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства (коделак) или субоптимальные концентрации действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.
Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, протеолитические ферменты и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.
Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний дыхательных путей — как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
С другой стороны, при составлении программ терапии кашля у детей существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в т. ч. качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка. Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей, в том числе — у детей первых трех лет жизни.
В то же время, механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК-аза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, т. к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а-ДНК-аза (Пульмозим), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.
Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Флуимуцил) является активным муколитическим препаратом. Механизм действия его основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого, препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Препарат оказывается эффективным при приеме внутрь, при эндобронхиальном и сочетанном введении. Ингаляционные формы в настоящее время не используются, т. к. имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т. к. в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма.
Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет — по 200 мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания. При проведении бронхоскопии возможно использование 10 % раствора ацетилцистеина по 2–5 мл, парентерально применяют 3 % раствор препарата.
Месна (Мистаброн, Мукофлюид, Уромитексан) оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.
Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток, т. е. обладает мукорегуляторным действием. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако вследствие приема данного препарата у ребенка может появиться склонность к запорам. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).
Бромгексин (бисольван) представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина, — амброксолом. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 р./сут., от 6 до 12 лет — по 8 мг 3 р./сут., подросткам — по 12 мг 3 р./сут.
Амброксол (Амбробене, Амбросан, Халиксол и др.) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и оказывает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Амброксол оказывает положительное влияние на сурфактант, повышает мукоцилиарный транспорт и, в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока.
По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. J. Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола.
Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли, являющихся медиаторами воспаления, а также усиливает естественную защиту легких посредством увеличения макрофагальной активности. Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительного цитокинеза может улучшить течение лейкоцит-обусловленного легочного повреждения. В настоящее время является доказанным, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострений хронического бронхита и защищает от блеомицин-индуцированного легочного фиброза.
Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика, даже если доказана эффективность антибактериального препарата. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что усиливает эффект лечения при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится Амбробене (ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, сироп, капсулы ретард, а также раствор для приема внутрь и ингаляций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 р./сут., детям старше 5 лет — 15 мг 3 р./сут. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 р./сут. или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправданно у больных с хроническими болезнями органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 недель, в зависимости от эффекта и характера процесса.
Важно отметить, что в педиатрической практике при комплексном лечении органов дыхания, сопровождающихся кашлем, предпочтительнее использовать муколитические препараты, имеющие несколько лекарственных форм. Комбинируя разные пути введения одного препарата, можно значительно повысить эффективность муколитической терапии.
Ингаляционный путь является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями.
С давних времен в лечении органов дыхания применяют паровые ингаляции. Паровые ингаляторы производят крупнодисперсные аэрозоли, поэтому используются паровые ингаляции только при терапии верхних дыхательных путей. Так, ингаляции 5 % раствора бикарбоната натрия (питьевой соды) или щелочных минеральных вод типа “Боржоми” эффективны при непродуктивном, навязчивом кашле у детей, обусловленном острым фаринготрахеитом.
В настоящее время в медицинской практике все более возрастает интерес к проведению ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это актуально для детей раннего возраста. Принципом действия компрессионных небулайзеров является генерирование и распыление мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжатого воздуха или кислорода. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. К преимуществам небулайзерной терапии относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность проведения ингаляции у младенцев и детей раннего возраста (через маску), доставка более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период времени и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов.
В процессе небулайзеротерапии необходимо учитывать технические характеристики аппарата, свойства ингалируемого вещества, состояние и возраст пациента. Общий объем ингалируемого вещества должен составлять 3–4 мл (при необходимости лекарственный препарат разбавляют физиологическим раствором), время ингаляции — 5–7 минут. Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути, поэтому ингаляции муколитических препаратов пациентам с бронхообструкцией лучше проводить через 15–20 минут после ингаляции бронхолитиков. Сочетанное применение ингаляционной формы муколитического препарата с назначением его внутрь, а при необходимости и парентерально, существенно улучшает эффективность терапии. Необходимо учитывать, что при использовании маски муколитик способствует улучшению реологических свойств слизи из носоглотки, что является положительным при воспалении со стороны верхних дыхательных путей, но, в тоже время, применение маски снижает дозу вещества, ингалируемого в бронхи. Поэтому у детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, а после 3-х лет лучше использовать мундштук.
Таким образом, в лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и подростков рационально использовать муколитические препараты, комбинируя способы их доставки в зависимости от нозологической формы болезни и возраста ребенка. Программу муколитической и отхаркивающей терапии необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения заболевания, возраста ребенка и фармакологических свойств препарата.


Бронхолитическая терапия

Кашель у детей достаточно часто является клиническим проявлением бронхообструктивного синдрома. Бронхоспазм — важное звено в генезе бронхиальной обструкции, особенно у детей старшего возраста, что является патогенетической основой применения бронхолитиков. В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией используют b2-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетания. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов.
Отмечают, что b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении b2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности b2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина), ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1 % раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве “терапии скорой помощи” допускается проведение трех ингаляций b2-агониста короткого действия в течении 1 часа с интервалом в 20 минут.
Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 р./сут.
В комплексной терапии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста в настоящее время часто используется комбинированных препарат Беродуал, сочетающий два механизма действия: стимуляцию b2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3–4 р./сут. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Эуфиллин, обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая “терапевтическая широта” (близость терапевтической и токсической концентраций), большое количество нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболические нарушения. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует со введенной дозой препарата.


Противовоспалительная терапия

Воспаление является основным патогенетическим звеном в развитии респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем. Воспаление слизистой оболочки бронхов способствует появлению гиперсекреции вязкой слизи, отека, бронхиальной обструкции и как следствие — кашля. В связи с этим, противовоспалительные препараты оказывают опосредованное положительное воздействие на кашель. В лечении бронхообструктивных заболеваний, таких как бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, с успехом применяют ингаляционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (кромоны), ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, уменьшающие воспаление и гиперреактивность бронхов. В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при острых и хронических заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал), противовоспалительный эффект которого способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля.
Таким образом, лечение кашля у детей является актуальной, но непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а рациональное использование современных фармакологических препаратов обеспечивает эффективность проводимого лечения.
С целью оценки клинической эффективности и переносимости препарата Амбробене у детей с болезнями органов дыхания нами проведено рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследование. Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры детских болезней № 1 РГМУ (зав. кафедрой профессор Г. А. Самсыгина) на клинических базах кафедры ДКБ № 38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ (гл. врач к. м. н. В. И. Голоденко) и Морозовской ГДКБ (гл. врач профессор М. А. Корнюшин). Всего в исследование были включены 219 детей в возрасте с первых месяцев жизни до 15 лет. Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вязкость мокроты.
Острый бронхит у наблюдаемых нами пациентов в подавляющем большинстве случаев являлся проявлением или осложнением острой вирусной или вирусно-бактериальной инфекции. Ведущими клиническими симптомами заболевания были признаки поражения слизистой оболочки бронхов. Почти у половины детей определялись клинические признаки бронхообструктивного синдрома, у одного ребенка рестриктивный синдром был связан с выраженной тимомегалией. Клиническая картина бронхиолита отмечалась у 5 детей в возрасте от 2 до 7 месяцев. Амбробене назначали на 1–3-е сутки от начала заболевания. Все дети получали препарат внутрь в виде таблеток, сиропа или раствора. Пациентам с бронхообструкцией и детям раннего возраста дополнительно назначали раствор Амбробене ингаляционно (небулайзер Пари Бой) 2 раза в сутки в возрастных дозировках, на фоне двукратного перорального приема препарата. У всех детей был получен хороший клинический эффект: при наличии острого бронхита у подавляющего большинства пациентов на 2-е сутки после назначения Амбробене кашель несколько усиливался, но становился продуктивным, на 3–4-й день лечения отмечалось ослабление кашля и его исчезновение на 4–6-й день применения препарата. Сравнительная характеристика применения Амбробене у детей с острым бронхитом с бромгексином и мукалтином показала более высокую терапевтическую эффективность Амбробене.
Детям с острой пневмонией (полисегментарной или долевой, неосложненной) Амбробене вводился по аналогичной схеме. Пациенты с острой плевропневмонией, а также дети первого года жизни получали препарат перорально в сочетании с ингаляциями. А у 3 пациентов с деструктивной пневмонией, осложненной гнойным плевритом, пневмотораксом адекватный муколитический эффект был достигнут лишь при дополнительном парентеральном введении препарата.
Следующей группой детей, у которых мы использовали Амбробене, были больные в возрасте от 1,5 до 15 лет с бронхиальной астмой. Дети поступали в приступном периоде в тяжелом (8 наблюдений) и среднетяжелом состоянии (14 наблюдений). С момента поступления и до купирования приступа лечение было интенсивным и комплексным: на фоне регидратационной терапии применяли бронхолитики, ингаляции бета-2-агонистов, кортикостероидов. Амбробене назначали ингаляционно (2 р./сут.) в сочетании с приемом препарата внутрь (2 р./сут.), при легком течении приступа бронхообструкции — с первых часов, при тяжелом — на 2–3-е сутки. Длительность ингаляционного введения составила 5–7–10 дней, после появления продуктивного кашля с хорошо откашливающейся мокротой продолжали только прием препарата внутрь. В постприступном периоде бронхиальной астмы при наличии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, назначение Амбробене, безусловно, способствовало разрешению болезни. По нашим наблюдениям, Амбробене не усиливает бронхоспазм. У 2 детей раннего возраста (1,5 и 2 лет) на вторые сутки от начала терапии отмечалось значительное усиление бронхореи, что потребовало отмены приема препарата.
Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний. Мы применяли Амбробене у 20 больных с гнойным эндобронхитом на фоне пороков развития легких, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью. У всех детей, страдавших хроническими заболеваниями легких на фоне деформирующего бронхита с врожденными бронхоэктазами, имел место классический респираторный синдром в виде постоянного кашля с умеренным количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, наличием локальных хрипов в проекции нижних долей легких (чаще — слева). Эндоскопически был диагностирован диффузный катаральный эндобронхит с катарально-гнойным эндобронхитом, локализованным в пораженных долевых и сегментарных бронхах. Амбробене применяли в течение 14 суток в возрастной дозировке. У пациентов старше 12 лет назначали капсулы-ретард 1 р./сут. (по 75 мг в капсуле). Количество санационных бронхоскопий с промыванием бронхов 0,5 % раствором диоксидина и эндобронхиальным введением инъекционного раствора Амбробене не превышало трех. Кроме эндобронхиального введения и приема внутрь, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты 5 детей получали Амбробене ингаляционно, что усилило терапевтических эффект. В комплекс лечебных мероприятий входили также ингаляции с диоксидином в течение 5–7 дней, ЛФК и механотерапия.
В результате проведенного лечения у детей с хронической бронхолегочной патологией у половины пациентов кашель стал значительно реже на 7–10-й день от начала комплексного лечения, у 9 детей перестали выслушиваться хрипы, у остальных количество хрипов уменьшилось. Бронхоскопически также была констатирована положительная динамика: у 11 детей гнойный компонент локального эндобронхита полностью купировался. Кроме того, проведение комплексных терапевтических мероприятий у 14 детей позволило ликвидировать обострение заболевания без антибактериального лечения. У больных с хроническими заболеваниями легких наилучший эффект был достигнут при приеме капсул-ретард Амбробене внутрь в сочетании с лечебными бронхоскопиями, при которых препарат вводился и эндобронхиально. Проведенное нами сравнительное исследование Амбробене с бромгексином (в качестве муколитической терапии использовали бромгексин внутрь в возрастных дозировках) показало низкую эффективность бромгексина у детей с хроническими заболеваниями легких.
Итак, проведенное нами исследование показало, что у детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей препарат Амбробене обладает высокой терапевтической эффективностью. Положительный результат лечения был подтвержден клиническими и лабораторными тестами, а также бронхоскопией, проведенной в динамике. При сравнительном исследовании установлено, что при применении Амбробене продуктивный кашель появляется быстрее, а курс лечения был короче, чем при лечении бромгексином и мукалтином.
Сочетание различных форм доставки препарата оправдано при достаточно большом круге болезней органов дыхания. В лечении детей с тяжелыми формами хронической бронхолегочной патологии, при необходимости бронхоскопических санаций, пероральную форму Амбробене желательно сочетать с внутрибронхиальным его применением. У детей с бронхиальной астмой наилучший эффект при назначении Амбробене отмечен при сочетании ингаляций через небулайзер и приемом препарата внутрь. Побочных явлений при использовании Амбробене выявлено не было. Препарат имеет удобную расфасовку, приятные органолептические качества и может применяться в стационаре и в домашних условиях.
Таким образом, в программах рациональной терапии болезней органов дыхания у детей, сопровождающихся кашлем, выбор комплексной терапии должен быть строго индивидуальным и учитывать этиологию и патогенез заболевания, механизм фармакологического действия лекарственных средств, преморбидный фон и возраст ребенка.


Статьи на похожую тематику:

1. Л. В. Квашнина, В. П. Родионов Плохой аппетит у детей: миф или диагноз?

2. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред для терапии при массивной кровопотере в акушерстве

3. С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк Выбор антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

4. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей

5. О.С.Третьякова Тромбоцитопении как причина геморрагического синдрома у детей: алгоритм диагностики и терапии

6. Опыт использования препарата глобирон в терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста

7. Л.В.Распутіна Кашель як прояв побічної дії серцево-судинних засобів

8. Л.Д.Калюжная, Т.Т.Милорава, Н.В.Турик, Е.А.Уваренко Новый пребиотик в комплексной терапии атопического дерматита у детей

9. Фатальный диагноз: Ульяновы против Ленина

10. М. А. Георгиянц, Г. И. Белебезьев, В. А. Корсунов Тяжелые и молниеносные формы менингококковой инфекции у детей. Современные принципы прогнозирования исхода и интенсивной терапии



зміст