Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Саркоїдоз органів дихання

У статті представлені сучасні погляди на епідеміологію, патогенез, клініку, діагностику і лікування саркоїдозу органів дихання. Проаналізовано діагностичну цінність різних методів обстеження при саркоїдозі. Представлені основні фактори, що впливають на вибір методу лікування.

Ключові слова: саркоїдоз, епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.


М. М. Савула, д. м. н., професор; Ю. І. Сливка
Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського


Саркоїдоз органів дихання (хвороба Беньє–Бека–Шаумана) — це системне захворювання невідомої етіології, що характеризується ураженням ретикулоендотеліальної системи з утворенням в органах і тканинах неказеїфікованих епітеліоїдноклітинних гранульом без перифокального запалення. Епітеліоїдноклітинні гранульоми можуть локалізуватися в різних органах і системах, тому клінічна картина саркоїдозу дуже варіабельна, а в діагностиці цього захворювання беруть участь лікарі різних спеціальностей: пульмонологи, ревматологи, фтизіатри, окулісти, дерматологи, невропатологи тощо.


Епідеміологія

Найчастіше саркоїдоз зустрічається у Скандинавських країнах, Нідерландах, Японії і рідко — в Китаї, Греції. В Україні частота даного захворювання становить близько 10 випадків на 100 тис. населення, в Росії — від 3 до 25 на 100 тис. населення. Хворіють здебільшого особи віком 30–39 років [2]. Діти хворіють рідко.
Достовірних досліджень з епідеміології саркоїдозу не проводилося, хоча є ряд цікавих даних, що свідчать про можливий інфекційний агент, асоційований з територіальним, сезонним чи професійним факторами [10].
Так, проведені у Великобританії на острові Мен дослідження спалаху саркоїдозу встановили часові і територіальні залежності частоти виникнення саркоїдозу в людей, що жили на відстані менше 100 м один від одного в термін спостереження 7 років, що включав 5 років до виникнення хвороби і 2 роки після її початку. Спалахи цієї хвороби фіксувалися в північній Швеції та центральному районі Хоккайдо в Японії. Сезонна залежність відмічена в Греції, де 70 % всіх випадків саркоїдозу спостерігали в період між березнем і травнем щорічно; в Іспанії, де 50 % випадків припадають на липень і серпень. Певна асоціація з професією теж має місце. В США і Великобританії достовірно більше випадків фіксувалося у працівників системи охорони здоров’я, ніж у цілому в популяції. Вищий рівень захворюваності на саркоїдоз в США відмічено у пожежників і авіатехніків.


Патогенез

Серед причин саркоїдозу виділяють генетичні передумови і зовнішні фактори (тригери), що можуть “запускати” захворювання у схильних до нього осіб [14]. Дослідження засвідчили зв’язок між виникненням саркоїдозу і наявністю низки алелей в короткому плечі 6 хромосоми (HLA DR 11, 12, 14, 15,17). В той же час, алелі HLA DR1, DR4 мають захисний ефект щодо виникнення хвороби. Тяжкість захворювання пов’язують з генетичним поліморфізмом продукції TNF фактора. Зокрема, поліморфізм TNF альфа фактора пов’язаний з доброякісним варіантом саркоїдозу — синдромом Лефгрена. Дискутується також зв’язок саркоїдозу з поліморфізмом генів, що відповідають за синтез ангіотензин-перетворюючого фермента [10].
У разі системного саркоїдозу доведено рецесивний тип успадкування. Генетично зумовленим є також характер перебігу саркоїдозу (добрий чи поганий прогноз) [13].
До можливих тригерів відносять деякі бактерії (мікобактерії, пропіонібактерії, мікоплазми тощо), віруси (герпесу, кору, Епштейн–Барра, краснухи, ретровірус тощо), а також хімічні сполуки (берилій, цирконій, сосновий пилок, арахісовий пил, глина).
Формування саркоїдної гранульоми після впливу тригера здійснюється через ступеневу послідовність подій. В альвеолах збільшується вміст лімфоцитів, зокрема CD-4 клітин, та настає їх активація. При дослідженні рідини, отриманої під час бронхо-альвеолярного лаважу, виявляють збільшення співвідношення між CD-4 і CD-8 клітинами. CD-4 лімфоцити починають виділяти інтерлейкіни 2 та 8. Одночасно активуються макрофаги, які в динаміці трансформуються в епітеліоїдні і гігантські клітини — елементи саркоїдної гранульоми. Вважається, що факторами, які підтримують гранульоматозний процес, є інтерлейкіни 8 і 12, а також TNF, які виділяються альвеолярними макрофагами та CD-4 лімфоцитами. З ефектом інтерлейкіну 8 пов’язують також формування фіброзу. Факторами, що забезпечують інволюцію гранульоматозного процесу, є зменшення активності CD-4 лімфоцитів і інтерлейкін 19, що пригнічує запалення.
В активній саркоїдній гранульомі продукується ангіотензинперетворюючий фермент, тому його рівень підвищується і він є одним із маркерів активності саркоїдозу.


Класифікація

Міжнародний консенсус (1999 р.) рекомендує виділяти 5 рентгенографічних стадій змін у легенях при саркоїдозі:
0 – нормальна рентгенограма органів грудної клітки;
І – білатеральна прикоренева (або паратрахеальна) лімфаденопатія;
ІІ – поєднане ураження легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛВ);
ІІІ – легенева інфільтрація (без лімфаденопатії);
IV – легеневий фіброз.
Залежно від особливостей рентгенологічної картини, ІІ і ІІІ стадії можуть підрозділятися на підстадії.
Класифікація А. Г. Хоменка і співавт. (1984) виділяє такі клініко-рентгенологічні форми: саркоїдоз ВГЛВ; саркоїдоз легень, бронхів, плеври; саркоїдоз органів дихання, поєднаний з ураженням інших органів; генералізований саркоїдоз різних органів з ураженням органів дихання.
Виділяють також фази розвитку процесу — активна, регресія, стабілізація — і особливості перебігу хвороби — абортивний (спонтанна регресія), сповільнений, прогресуючий, хронічний. Окремо зазначають ускладнення і залишкові зміни після стабілізації або вилікування.
Класифікація А. Ф. Піддубного (1998–2001) виділяє префіброзну і фіброзну фази саркоїдозу. Форми внутрішньогрудного саркоїдозу (саркоїдоз ВГЛВ, ураження легень поєднане з ВГЛВ, плеври, бронхів з виділенням шести варіантів). У фіброзній фазі виділено поширений пневмосклероз з інфільтратами і післясаркоїдний пневмосклероз. Крім того, зазначено характер перебігу процесу, його поширеність і ускладнення.


Патоморфологія

Морфологічним субстратом саркоїдозу є саркоїдна гранульома. В її центральній зоні знаходяться епітеліоїдні і гігантські клітини Пирогова–Лангханса, окремі макрофаги, гістіоцити і лімфоцити, в периферичній — скупчення лімфоцитів, певна кількість вільно розміщених колагенових волокон, поодинокі макрофаги, фібробласти, плазматичні клітини. В периферичній зоні також розміщені лімфатичні і кровоносні судини синусоїдного і капілярного типу. Навколо гранульоми немає перифокального ексудативного запалення, відсутній казеозний некроз у центрі. Завершенням гранульоми є її фіброзування з характерною гіалінізацією. Процес організації починається з периферії гранульом, тому вони чітко окреслені. Ця чітка окресленість, відсутність тенденції до злиття, перифокального запалення, а також відсутність казеозного некрозу є диференціально-діагностичними ознаками саркоїдозу, зокрема від туберкульозу.
Саркоїдна гранулема проходить 3 фази: гіперпластичну, гранульоматозну і фіброзно-гіалінову. В першій і другій фазах розвитку гранульома може регресувати спонтанно або під впливом терапії з повним розсмоктуванням або утворенням невеликого гіалінового рубця (префіброзна стадія).
В легенях саркоїдні гранульоми знаходять у інтерстиції легень, перибронхіально, периваскулярно, між альвеолами, субплеврально. Залежно від кількості гранульом, локалізації, фази їх розвитку створюється відповідна патоморфологічна, а в результаті цього — і рентгенологічна картина саркоїдозу легень.


Клініка

Клінічні прояви саркоїдозу органів дихання залежать від форми, фази його розвитку, наявності і локалізації позалегеневих уражень. Розрізняють первинно-гострий і первинно-хронічний саркоїдоз.
Гострий і підгострий початок захворювання найчастіший при саркоїдозі ВГЛВ, рідше спостерігається при його поєднанні з ураженням легень. Класичним прикладом гострого саркоїдозу є синдром Лефгрена, який становить близько 40 % гострого саркоїдозу [1] і частіше зустрічається у жінок. Для нього характерний початок з підвищенням температури до 37,8–38,5 °С, болями в гомілково-ступневих суглобах (рідше колінних, ліктьових, кистях). Через 3–4 дні суглоби набрякають, шкіра червоніє. На гомілках з’являються запальні підшкірні болючі інфільтрати, що нагадують вузлувату еритему, діаметром від 2 до 15 см. Шкіра над ними червоніє. Іноді такі інфільтрати з’являються на стегнах, плечах. Вони мають мігруючий характер — одні зникають, в інших місцях з’являються нові. Упродовж місяця ці зміни зазвичай проходять [11]. Такі хворі звертаються найчастіше до ревматологів, а після рентгенологічного обстеження у них виявляють двобічне збільшення ВГЛВ. Крім підвищення температури тіла і підшкірних інфільтратів (у 100 % хворих), болю і припухлості суглобів (79 %), пацієнти скаржаться на загальну слабкість (97 %), болі в крижах (47 %), втрату апетиту (46 %), відчуття “стиснення” в грудях (44 %), катар верхніх дихальних шляхів (37 %), втрату маси тіла (19 %), головний біль (19 %), іноді кашель [7]. В типових випадках діагноз синдрому Лефгрена не викликає проблем.
Хронічний саркоїдоз органів дихання починається безсимптомно або поступово. При ньому зазвичай уражені ВГЛВ та легені або тільки легені. Тому основними скаргами є кашель сухий або з виділенням харкотиння, відчуття “стиснення” за грудиною, задишка при фізичному навантаженні, рідко — кровохаркання. При аускультації легень деколи вислуховують сухі або вологі дрібноміхурчасті хрипи, шум тертя плеври. Загальними проявами є втомлюваність, втрата апетиту, маси тіла, пітливість, періодично — катари верхніх дихальних шляхів. Підвищення температури тіла, артралгії, вузлувату еритему спостерігають у 28 % пацієнтів з хронічним саркоїдозом.
Клінічну картину саркоїдозу органів дихання значною мірою визначають його одночасні позалегеневі локалізації, які можуть бути в будь-якому органі. На шкірі, крім згаданої вузлуватої еритеми, деколи виявляють папульозні висипання без некрозу, підшкірні чітко окреслені вузлики розміром від головки шпильки до горошини на кінцівках, животі, деколи на обличчі. Синювато-червоного кольору бляшки (частіше на носі, щоках, вушних раковинах, лобі і деколи на сідницях) описані під назвою lupus pernio. Периферичні лімфатичні вузли (надключичні, кубітальні, пахвові) збільшуються в 3–5 % випадків. Вони м’які, не болючі, не утворюють фістул. Двобічний паротит в поєднанні з парезом лицевого нерва і увеїтом, що супроводжується підвищенням температури тіла, відомий під назвою синдрому Херфордта. При синдромі Микуліча спостерігають симетричне ураження слинних і слізних залоз. Зменшення продукції слини і сліз стає причиною сухості в роті, розвитку сухих кератозкон’юнктивітів.
При ураженні серцево-судинної системи саркоїдні гранульоми локалізуються в міокарді, клапанах, оболонках серця, за ходом провідної системи. Клініко-електрокардіографічно саркоїдоз серця зумовлює появу симптомів, що нагадують ішемічну хворобу серця, гострий інфаркт міокарда, міокардит, порушення ритму і провідності, а при поєднанні з артралгіями — гострий ревматизм [3]. Наслідком цих уражень може бути серцева недостатність, раптова смерть. Зустрічаються випадки зумовлених саркоїдозом уражень великих судин — аневризми аорти, стенозу і закупорки стегнової артерії, верхньої порожнистої вени. Загалом при системному саркоїдозі частота ураження серцево-судинної системи сягає 25 %.
Саркоїдоз нервової системи в клінічній практиці зустрічається в 2–9 % випадків [4]. Ураження речовини мозку спостерігаються рідко, частіше зміни локалізуються в мозкових оболонках і периферичних нервах. Проявом саркоїдозу периферичних нервів найчастіше є парез лицевого нерва, зустрічається також дегенерація слухових і очних нервів, що супроводжується втратою слуху або зору. Ураження спинного мозку перебігає з клінікою мієліту, бокового амніотрофічного склерозу, може розвиватися нижній спастичний парапарез. Лептоменінгіт на ррунті саркоїдозу починається гостро або поступово і нагадує туберкульозний менінгіт. Починається він з тупого головного болю, тремору, порушень рівноваги, деколи судом і психічних розладів. Інколи спостерігаються ураження черепних нервів. В лікворі підвищений білок, збільшений цитоз, переважно лімфоцитарний. Смертність хворих з саркоїдозним лептоменінгітом сягає 75 %.
Зміни в кістках мають характер чітко окреслених округлих кіст, переважно розміщених у фалангах пальців, рідше в кістках черепа, таза. Клінічно вони себе не проявляють. Саркоїдні гранульоми знаходили також у печінці, нирках, ендокринних залозах, простаті, матці та її придатках. Їх розпізнавання можливе лише при цілеспрямованому дослідженні.
Позалегеневі локалізації саркоїдозу виявляють одночасно зі змінами на рентгенограмі грудної клітки, часто — значно раніше або пізніше. До нас зверталися пацієнти, які до встановлення діагнозу саркоїдозу декілька років безуспішно лікувалися з приводу туберкульозу очей, радикуліту, зверталися до інфекціоністів з приводу паротиту тощо. У однієї пацієнтки 40 років, у якої досягнуто добрих результатів після лікування саркоїдозу ВГЛВ делагілом (з повним відновленням структури коренів), через 3 роки почала підніматися температура тіла, з’явилася пітливість, аменорея. На цьому фоні відмічалося зниження слуху, зору, запаморочення, збільшилася зліва підщелепна слинна залоза. Обстеження і лікування у різних спеціалістів не дало результату. При контрольній флюорографії патологічних змін у легенях і корені не виявлено. Лише після призначення терапії кортикостероїдами температура нормалізувалася, відновилися менструації, значно зменшилися інші хворобливі симптоми.


Рентгенологічна діагностика

Рентгенологічні ознаки саркоїдозу органів дихання були детально описані німецькими авторами у 60–70-х роках минулого століття [11, 12, 15] і доповнені пізнішими дослідженнями [6, 8]. Найбільш характерним проявом саркоїдозу є ураження ВГЛВ. Найчастіше (95 %) виявляють збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональної групи, рідше — трахеобронхіальної (близько 60 %), паратрахеальної (25 %) і біфуркаційної. Зміни зазвичай двобічні. Лімфатичні вузли гомогенні, з чіткими поліциклічними зовнішніми контурами. Тіні передніх і задніх груп бронхопульмональних вузлів накладаються, створюючи симптом “куліс”, зумовлений різною віддаленістю їх від рентгенівської плівки. Внутрішні контури, що прилягають до бронхів, рівні. Тому на томограмах форма лімфатичного вузла нагадує сектор. Цей симптом відрізняє саркоїдоз від збільшених лімфатичних вузлів при туберкульозі, лімфогранулематозі, метастазах пухлини. У випадку значного збільшення біфуркаційних лімфатичних вузлів кут біфуркації трахеї розширений. Включення кальцинатів можуть бути результатом перенесеного раніше туберкульозу або порушення кальцієвого обміну. Навіть начебто ізольований саркоїдоз ВГЛВ часто супроводжується посиленням легеневого малюнку в прикореневих ділянках, деколи ущільненням міжчасткової плеври [6]. Ексудативний плеврит нехарактерний для саркоїдозу.
Саркоїдоз часто проявляється ураженням легеневої тканини (ІІ–IV стадії за міжнародною класифікацією). Деколи на час виникнення легеневих змін розмір збільшених лімфатичних вузлів у коренях зменшується, можливе також ізольоване ураження легень без аденопатії. Ураження легень може проявлятися у декількох варіантах.
При ретикулярній формі саркоїдозу на рентгенограмі спостерігаються двобічні смугасті або сітчасті тіні переважно у середніх і нижніх відділах легень, які йдуть від гілюсів до периферії. Вважають, що це є наслідком лімфогенного поширення процесу. Іншим варіантом є дрібновузликова, міліарна форма з рівномірними вогнищевими висипаннями на всьому протязі обох легень на фоні ніжної посмугованості. При середньовузликовому варіанті вогнища досягають 4–5 мм в діаметрі, розміщені частіше симетрично (рідше асиметрично), густіше у прикореневих ділянках з чіткими контурами. Нарешті, великовузликовий варіант супроводжується утворенням, крім більших вогнищевих тіней, фокусів розміром до 2–4 см, частіше розміщених у середніх, нижніх, а деколи і у верхніх легеневих полях. Всі ці варіанти легеневих змін відносяться до префіброзної фази саркоїдозу, при якій можливий повний або частковий зворотній розвиток.
У фіброзній стадії в легеневій тканині інтенсивно розвивається рубцева тканина. Збільшені лімфатичні вузли спостерігають рідко, корені фіброзно деформовані, зміщені донизу. При саркоїдозі ніколи не спостерігають симптом “плакучої верби”, характерний для циротичних посттуберкульозних змін і зумовлений дислокацією кореня доверху, пов’язаною зі зморщенням верхівок. В легеневій тканині візуалізуються масивні конгломерати або лише смугасті тіні, розміщені в прикореневих, середніх і нижніх відділах легень. Діафрагма деколи має зазубрені контури, іноді піднята догори. Рідко формуються бронхоектази. Кільцеподібні тіні, що імітують порожнини, можуть бути проявом склеротичних змін, емфізематозних бул. Ознаки гіповентиляції легеневої тканини виявляють у цій стадії рідко (в 3 %). Реактивація процесу супроводжується появою на цьому фоні нових вогнищевих тіней, збільшенням ВГЛВ.
З методів радіологічного обстеження необхідно використовувати рентгенографію, томографію, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансне дослідження.


Інші методи діагностики

У типових випадках (особливо при синдромі Лефгрена) діагноз саркоїдозу нескладний. Складності виникають за наявності одночасних змін у ВГЛВ і особливо — при ізольованому ураженні легень. Допомагає невідповідність між досить добрим самопочуттям хворих і значними змінами на рентгенограмі. При ізольованому саркоїдозі ВГЛВ необхідно проводити диференційну діагностику з туберкульозом ВГЛВ, лімфогранульоматозом, лімфосаркомою, лімфолейкозом, центральним раком легень, метастазами пухлини у ВГЛВ тощо.
При ураженні легень необхідно виключити дисемінований туберкульоз легень, пневмоконіоз, карциноматоз, фіброзуючий альвеоліт, гістіоцитоз Х та ін. Тому хворим необхідно провести повне клініко-рентгенологічне, ультразвукове, інструментальне і лабораторне обстеження. Обов’язковим є пошук в харкотинні МБТ, ракових клітин тощо.
Бронхологічне обстеження є обов’язковим діагностичним дослідженням. Найчастішими є зміни судинного малюнку слизової оболонки бронхів у вигляді петлястої сіточки “саркоїдних ектазій”. У разі значного збільшення ВГЛВ можливе вибухання стінок бронхів в їх просвіт, розширення біфуркації трахеї. У близько 15 % хворих на слизовій оболонці бронхів спостерігаються горбикові висипання, локалізовані частіше у гирлах часткових бронхів, іноді виявляють локальну пухлиноподібну інфільтрацію слизової оболонки бронха. Саркоїдоз часто супроводжується неспецифічним ендобронхітом, іноді атрофічним. У зв’язку з тим, що гістологічне підтвердження є основним для встановлення діагнозу, під час бронхоскопії виконують пряму, аспіраційну, катетер- і брашбіопсію, трансбронхіальну пункцію лімфатичних вузлів, за необхідності — трансбронхіальну біопсію легеневої тканини. Додаткову інформацію може дати виконання бронхо-альвеолярного лаважу з дослідженням аспірованої рідини.
За наявності змін шкіри та лімфатичних вузлів виконують їх біопсію, а за необхідності — відкриту біопсію легень.
Специфічним для саркоїдозу є тест Клейма — формування саркоїдного горбика у місці внутрішньошкірного введення саркоїдного антигена, виготовленого з уражених саркоїдозом лімфатичних вузлів або селезінки. Він позитивний у 60 % хворих, переважно при активному саркоїдозі.
Туберкулінова проба Манту у більшості хворих негативна. Позитивні реакції спостерігають частіше при гострому саркоїдозі.
В загальному аналізі крові при саркоїдозі констатують лейкопенію, лімфопенію, моноцитоз, збільшення ШОЕ до 20–30 мм/год. Характерна гіпергамаглобулінемія, іноді гіперкальціємія, а також гіперкальційурія (в активній фазі). Проте у частини хворих ці показники незмінені.
В імунограмі при активному саркоїдозі знижене число Т-лімфоцитів, підвищені В-лімфоцити, імуноглобуліни G, циркулюючі імунні комплекси, концентрація лізоциму, збільшений також рівень ангіотензинперетворюючого фермента. Серологічні реакції з туберкуліном зазвичай негативні.
Поглиблені дослідження засвідчують підвищення співвідношення CD4:CD8 клітин і підвищення рівня TNF-альфа в лаважній рідині.
Позитивний тест Клейма, гіперкальціємію і гіперкальційурію, підвищений рівень в сироватці ангіотензин-перетворюючого фермента, збільшення співвідношення CD4:CD8 понад 3,5 і накопичення радіоактивного галію в саркоїдній тканині (зокрема лімфатичних вузлах) при радіоізотопному дослідженні вважають маркерами активності саркоїдозу і орієнтирами для моніторингу при проведенні лікування.


Лікування

При саркоїдозі можлива спонтанна регресія (20–30 %), пов’язана з генетичними чинниками. Частіше спонтанний зворотний розвиток настає при гострому саркоїдозі з ізольованим ураженням ВГЛВ. При легеневих змінах частота спонтанної ремісії не перевищує 7 %. Наслідком прихованого, непомітного початку може бути незворотний прогресуючий фіброз. Тому й тактика щодо лікування хворих з саркоїдозом має бути диференційованою. При ізольованому саркоїдозі ВГЛВ утримуються від лікування або призначають нестероїдні протизапальні засоби. Вузлувата еритема минає протягом 4–6 тижнів, лімфаденопатія — через рік.
Метою терапії саркоїдозу є запобігання його ускладненням: незворотному легеневому фіброзу з подальшою легенево-серцевою недостатністю, втраті зору як наслідку ускладнень хронічного увеїту, нефрокальцинозу при тривалій гіперкальціємії. Основним засобом лікування є глюкокортикоїди, що мають антипроліферативну, протизапальну дію, пригнічують формування гранульом, гальмують вивільнення цитокінів з лімфоцитів і макрофагів.
Показаннями до застосування глюкокортикоїдів є:
· персистуючі зміни в легенях, що не мають тенденції до зворотного розвитку протягом 6 місяців;
· погіршення в динаміці показників зовнішнього дихання (в цих випадках ефект симптоматичний, рентгенологічно процес регресує мінімально);
· гіперкальціємія і гіперкальційурія;
· ураження центральної нервової системи;
· ураження серця;
· при саркоїдних змінах шкіри, очей лікування починають з місцевого застосування кортикостероїдів, за відсутності належного ефекту переходять до їх системного використання.
Ці показання по суті сформульовані ще в 70-х роках минулого століття [13] і залишаються досі актуальними [5, 9]. Дози і тривалість кортикостероїдної терапії індивідуальні. При легеневому саркоїдозі оптимальною є початкова доза преднізолону 0,3–0,5 мг/кг маси тіла хворого (добова доза 20–40 мг), яку приймають зранку щоденно або через день. Одночасно призначають препарати калію, вітаміни, антиоксиданти, дієту з достатнім вмістом білка, обмеженням кухонної солі. З другого місяця дозу преднізолону поступово зменшують до підтримуючої (5–10 мг). Тривалість лікування — до 12 місяців, а при поширених процесах — до 2 років. Крім системного, можливе інгаляційне введення глюкокортикостероїдів (будесоніт в добовій дозі 1600 мкг) або їх поєднання, а також послідовне призначення (протягом перших двох місяців — кортикостероїди перорально, потім будесоніт інгаляційно). При позалегеневих ураженнях інгаляційне введення кортикостероїдів неефективне.
Хворим, у яких є протипоказання до кортикостероїдної терапії, застосовують делагіл по 15 мг/кг маси або плаквеніл протягом 25 місяців. Слід зазначити, що передчасне припинення лікування або швидке зменшення дози препаратів може стати причиною загострення хвороби. В цих випадках базисну терапію відновлюють, іноді виникає необхідність збільшення дози, а якщо пацієнт лікувався делагілом (плаквенілом) — додають глюкокортикоїдну терапію.
Розроблені також інші режими терапії, які передбачають поєднане застосування дещо нижчих доз глюкокортикоїдів з іншими препаратами (делагілом, вітаміном Е), делагілу з вітаміном Е, нестероїдних протизапальних засобів з вітаміном Е, а також монотерапія вітаміном Е [1]. Всі ці режими є менш ефективними, ніж класичний режим лікування глюкокортикоїдами.
При хронічному саркоїдозі після курсу глюкокортикоїдів застосовують метотрексат або комбіновану терапію глюкокортикоїдами, метотрексатом і гідроксихлорохіном для досягнення оптимальної протизапальної та антифібротичної дії. Антифібротичну дію має також пентоксифілін, який є інгібітором TNF. Його призначення вважають доцільним при гострому саркоїдозі.
Всі препарати, що застосовують для лікування саркоїдозу, можуть спричинити небажані побічні ефекти, тому лікування проводять під ретельним контролем лікаря. Зокрема, тривала кортикостероїдна терапія може викликати загострення низки фонових захворювань, стати причиною так званого “стероїдного” туберкульозу. Тому в осіб з позитивними реакціями на туберкулін, посттуберкульозними змінами в легенях разом з глюкокортикоїдами призначають профілактично ізоніазид по 5 мг/кг маси.
Слід зазначити, що останніми роками дещо змінився перебіг саркоїдозу. Рідше спостерігають спонтанну регресію, почастішали рецидиви, більше хворих з позитивною реакцією на туберкулін. Ми спостерігали 3 хворих, які після тривалої кортикоїдної терапії померли від генералізованого туберкульозу, за якого інтенсивна антимікобактеріальна терапія була неефективною. Тому з епідеміологічного погляду і безпеки хворих вважаємо нераціональним обстеження, лікування і диспансерне спостереження хворих на саркоїдоз в протитуберкульозних закладах, де завжди існує підвищена загроза суперінфекцій.
Загалом, правильно спланована і своєчасно розпочата терапія саркоїдозу є досить ефективною. Позитивної клініко-рентгенологічної динаміки можна досягти не менше ніж у 90 % хворих. При хронічних дифузних ураженнях легень ефективність значно нижча.


Література

[1] Борисов С. Е., Соловьева И. П., Ефимьев-
ский В. П. и др. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания: Пособие для фтизиатров и пульмонологов//Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. – № 6. – С. 51–64.
[2] Гурьялева М. Э., Визель Е. А., Казаков И. М. Саркоидоз глазами пациента: результаты опроса больных// Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. – № 6. – С. 10–13.
[3] Добин В. Л., Калиничев Г. А. Поражения сердечно-сосудистой системы при саркоидозе// Проблемы туберкулеза. – 1991. – № 2. – С. 71–74.
[4] Калиничев Г. А., Добин В. Л. Саркоидоз нервной системы// Проблемы туберкулеза. – 1990. – № 10. – С. 73–75.
[5] Піддубний А. Ф. Саркоїдоз. Матеріали наукових праць ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – К., 1998. – С. 244–248.
[6] Рабухин А. Е., Доброхотова М. Н., Тонитрова Н. С. Саркоидоз. – М.: Медицина, 1975.
[7] Савула М. М., Ладний О. Я., Кравченко Н. С., Сливка Ю. І. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.
[8] Саркоидоз/ Под ред. А. Г. Хоменко, О. Швайгера. – М.: Медицина, 1982.
[9] Фещенко Ю. И., Мельник В. М. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные средства, практическое пособие. – К.: Продюсерный центр “Плеяда”, 2004. – С. 437–443.
[10] Baughman R. P., Lower E., Du Bois R., Sarcoidosis// Lancet. – 2003. – № 361. – Р. 1111–1118.
[11] Behrend H. Die Klinik und Diagnostіk der Sarkidose// Der Internist. – 1969. – № 8. – S. 293–304.
[12] Dombrowski H. Die Rontgendiagnostik der Sarkidose// Der Internist. – 1969. – № 8. – S. 305–312.
[13] James D. G. Therapie der Sarkidose// Der Internist. – 1969. – № 8. – S. 316–320.
[14] James D. G. Sarcoidosis 2004// Postgrad. Med. J. – 2001. – V. 77. – P. 177–180.
[15] Wurm K., Reindal L., Heylmeyer L. Der Lungenboeck in Rontgenbild. – Stuttgart: Thieme Verlag, 1958. – S. 320.


Статьи на похожую тематику:

1. М.І.Борисенко /гастроентерологія/ Хронічні захворювання гастродуоденальної зони у дітей: стан суміжних органів травлення та комплексна фармакотерапія



зміст