Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О. Я. Бабак, Ю. Н. Шапошникова
Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения

В статье представлены последние данные об эпидемиологии, клинической картине и диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Приводятся современные взгляды на лечение пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ, диагностика которых зависит от симптомов заболевания и данных эндоскопического исследования.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления, ингибиторы протонной помпы, рабепразол.


О. Я. Бабак, д. м. н., профессор; Ю. Н. Шапошникова*
Институт терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, Харьков; *Харьковский государственный медицинский университет


В настоящее время проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, по праву считаясь заболеванием XXI века, и практически ни один большой симпозиум или конгресс не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин повышенного внимания к данному вопросу заключается в том, что основной симптом ГЭРБ — изжогу — ежедневно испытывают от 7 до 11 % взрослого населения, не менее раза в неделю — 12 %, не менее раза в месяц — 40–50 % [13, 16].
Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению [1, 3]. При этом истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдаются другими специалистами по поводу экстра-эзофагеальных проявлений ГЭРБ. Однако значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и осложнением течения, отсутствием тенденции к самоограничению, существенным снижением качества жизни пациентов. За последние десять лет в 2–3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые формы рефлюкс-эзофагита (РЭ). При этом у 10–15 % больных ГЭРБ развиваются осложнения, проявляющиеся стриктурами и язвами пищевода, кровотечениями, перфорациями, развитием пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода [4].
Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
Большинство ученых рассматривают ГЭРБ как кислотозависимое заболевание, возникающее на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и проявляющееся снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка, патологическим воздействием рефлюксата (рис. 1) [2, 16]. Провоцирующими факторами недостаточности нижнего сфинктера пищевода могут являться: беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты кальция и др.), склеродермия, хирургическое вмешательство.
В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ и характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типов [10]. Согласно общемировой статистике, на долю НЭРБ приходится более 60 % всех случаев ГЭРБ. Эрозивный эзофагит (наличие эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода) встречается у 30–37 % от общего числа больных ГЭРБ в мире. При этом надо отметить, что клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с НЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ, однако для последней категории больных характерны также внепищеводные проявления. Распространенность пищевода Баррета составляет от 3 до 6 % среди всех пациентов с ГЭРБ [2].
Клинические проявления ГЭРБ характеризуются разнообразием симптомов, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: эзофагеальные и экстра-эзофагеальные.
Наиболее частыми и характерными клиническими признаками ГЭРБ являются эзофагеальные симптомы: изжога (83 % больных) — своеобразное чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка, проявляющегося вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода, отрыжка кислым содержимым или воздухом (более чем у 50 %), дисфагия (19 %). Также могут отмечаться: боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм, дисфагия.
Боли за грудиной являются патогномоничными для ГЭРБ, имеют различный характер: могут быть непродолжительными, постоянными или приступообразными; жгучими, давящими, связаны с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле. Подобные боли необходимо дифференцировать, в первую очередь, со стенокардией, а также с ахалазией кардии, спастической дискинезией пищевода, злокачественными образованиями, дивертикулами пищевода (дивертикулитом) [1].




Клиническая картина ГЭРБ представлена также и внеэзофагеальной симптоматикой. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют ротоглоточные, респираторные, псевдокардиальные и кардиальные симптомы и синдромы (табл. 1).
Характерной особенностью экстра-эзофагеальных проявлений ГЭРБ является их рефрактерность к обычному традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции [1, 4, 5].
Среди бронхо-легочных проявлений ГЭРБ особый интерес представляет возможность развития приступов бронхиальной астмы у взрослых пациентов в ночное время. В американских рекомендациях отмечается, что в подобных случаях необходимо, прежде всего, выяснить, когда чаще всего возникают приступы и их возможную связь с изжогой. Для диагностики бронхо-легочных проявлений ГЭРБ разработано большое количество алгоритмов, основой которых является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), в частности, может быть применена проба с рабепразолом в дозе 20 мг [5, 13]. Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете, уменьшается их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует уменьшению или исчезновению боли. В случае достижения положительного результата связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. При получении сомнительных результатов проводят дифференциальную диагностику на основе комплексной клинико-инструментальной оценки [6, 9, 16].
Следует помнить, что загрудинные боли при ГЭРБ часто напоминают кардиогенные боли, могут быть псевдокоронарными, связанными с возникновением эзофагоспазма, однако в некоторых случаях имеют истинный характер, так как патологический рефлюкс может спровоцировать рефлекторное развитие приступа стенокардии [1, 5].
При наличии у больного загрудинной боли необходимо исключить ее коронарогенное происхождение и провести необходимые исследования. Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы, включающие в себя выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: определение факторов риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), объективных данных (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данных инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронарография), характерных для ИБС. Если загрудинная боль часто возникает в ночное время и сопровождается изжогой, то существует вероятность, что это пищеводная боль, связанная с рефлюкс-эзофагитом. Для подтверждения диагноза ГЭРБ и ИБС необходимо провести комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Усиление боли при физической нагрузке и сочетание ее с эпизодами рефлюкса свидетельствует о сочетанной патологии [1, 12].
Тревожные симптомы (дисфагия, кровотечение, анемия, снижение массы тела) наблюдаются приблизительно у 10 % больных ГЭРБ. В таких случаях следует ожидать тяжелого течения ГЭРБ и развития осложнений (язвенная болезнь, стриктуры, злокачественные новообразования) [2, 16].
Клинические проявления ГЭРБ, ее течение и прогноз зависят от продолжительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода, что определяется с помощью мониторинга рН. При этом оценивают: общее время, в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0; количество рефлюксов в сутки; количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин.; наибольшую длительность рефлюкса. Чувствительность метода составляет 88–95 %. В настоящее время для диагностики ГЭРБ применяют также эндоскопию, манометрию, рентгенографию, сцинтиграфию. “Золотым стандартом” является суточная рН-метрия и эндоскопия. Первый из этих методов применяется для уточнения степени рефлюксного закисления, продолжительности закисления и подбора медикаментозных средств. А эндоскопические исследования применяются для уточнения степени выраженности рефлюкс-эзофагита [2, 7, 16].
В соответствии с существующей стратегией, для лечения ГЭРБ применяют, как правило, консервативную терапию [2, 16]. Для хирургического лечения разработаны четкие показания, предусматривающие, в основном, осложненное течение заболевания. Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ являются: повторное кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанная неэффективность адекватной медикаментозной терапии [16].
Для консервативного лечения ГЭРБ, наряду с рекомендациями по изменению стиля жизни (отказ от курения, алкоголя, переедания, употребления продуктов и медикаментов, вызывающих газообразование и расслабление нижнего сфинктера пищевода, устранение избыточной массы тела), разработана оптимальная фармакотерапия [2, 11–13].




В соответствии с решением согласительного совещания по оптимизации лечения ГЭРБ (Нью-Хавен, 1997), проводимая терапия должна быть патогенетически обоснованной, иметь клинические преимущества (быстро и качественно купировать симптомы заболевания, улучшать эндоскопическую, гистологическую и клиническую картину), обладать хорошей переносимостью, низкой частотой побочных действий, не взаимодействовать с другими препаратами, а также иметь приемлемое соотношение эффективность/стоимость. В наибольшей мере данным требованиям отвечают антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы, при использовании которых существенно снижается кислотная агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует прекращению воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода [2, 12, 16].
Рабепразол (париет) — современный ингибитор протонной помпы, назначение которого патогенетически обосновано при лечении всех форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Метаболизм “первого прохождения” париета через печень слабо зависит от системы цитохрома Р450, а его эффективность — от полиморфизма изоферментов CYP2C19 и CYP3A4, в связи с чем не требуется коррекция дозы у пациентов старшего возраста, а также с почечной и печеночной недостаточностью. Так как париет в минимальной степени взаимодействует с этой системой, его применение практически не влияет на метаболизм других лекарственных средств. При длительном применении он практически не вызывает выраженных побочных реакций, их частота не превышает 1–2 % [7, 8, 14, 16].
Прием париета, по сравнению с другими препаратами ИПП, приводит к более быстрому (начиная с первой дозы), длительному, стойкому и предсказуемому повышению рН, необходимому для адекватного лечения ГЭРБ. Высокая скорость антисекреторного действия, повышение интрагастрального и интраэзофагеального рН продолжительностью до суток при небольшой, по сравнению со всеми другими ИПП, дозировке, возможность его эффективного применения при любых формах рефлюксной болезни делают париет “золотым стандартом” лечения ГЭРБ [2, 18].
Проведенное исследование эффективности рабепразола при различных формах ГЭРБ с позиций доказательной медицины показало высокую реализацию фармакокинетических особенностей данного препарата: наиболее быстро (по сравнению с другими ИПП) купирует изжогу при эрозивной и неэрозивной формах ГЭРБ, через 8 недель лечения в дозе 20 мг наблюдается заживление эрозий у 87–100 % [18] больных. После достижения клинического эффекта и заживления эрозий пациентам с ГЭРБ необходимо продолжить поддерживающую терапию, и в этой ситуации рабепразол оказывается препаратом выбора, так как в дозе 10 мг/сутки предотвращается развитие рецидивов в течение года у 95 % пациентов, в течение 5 лет — у 90 % [12, 17].




Таким образом, для лечения впервые выявленной ГЭРБ препаратом выбора можно считать рабепразол 20 мг, который рекомендуется назначать в течение всего срока терапии острого периода (как правило, не менее 8 недель). Для профилактики обострений ГЭРБ целесообразно назначать рабепразол 10 мг, используя одну из долгосрочных стратегий — непрерывного, периодического лечения или лечения “по требованию”. Париет в схеме 20 мг/сут., затем 10 мг/сут. для предотвращения рецидивов ГЭРБ имеет наиболее приемлемое (среди ИПП) соотношение эффективность/стоимость. Выбор дозы (10 мг или 20 мг) для проведения поддерживающей терапии зависит от клинико-морфологической стадии заболевания, выраженности функциональных нарушений, конституциональных и социальных особенностей пациента [15, 17, 18].
Обсуждая проблему ГЭРБ, нельзя не остановиться на проблеме щелочного рефлюкса (рис. 2, табл. 2). У 5–20 % больных ГЭРБ забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденогастральным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, формированию кишечной метаплазии и энтеролизации эпителия, а при длительном воздействии — к раковому перерождению [2, 15, 16].
Однако ведущую роль отводят не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода. Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости [2, 16].
Для устранения желчного рефлюкса антисекреторные препараты, прокинетики и антациды недостаточно эффективны. Стандартом лечения желчного рефлюкса считается препарат урсодезоксихолевой кислоты, оптимальная доза — 500 мг/сут. (по 250 мг в 2 приема). Длительность курса лечения составляет не менее 2 месяцев [2, 4, 5].
Таким образом, ГЭРБ может проявляться как типичными эзофагеальными, так и экстра-эзофагеальными симптомами, большинство из которых может либо маскироваться под другие заболевания, либо их провоцировать. К наиболее частым заболеваниям, развитие которых может быть связано с ГЭРБ, относят ротоглоточные, респираторные и кардиальные внепищеводные проявления, что вызывает необходимость исследования пищевода у пациентов с респираторными симптомами и болью за грудиной. Наряду с использованием инструментальных методов, в качестве простого диагностического теста можно провести фармакологическую пробу и пробное лечение с назначением париета. В то же время, врачи должны помнить, что больным с тяжелыми формами ГЭРБ требуется длительное и упорное лечение.


Литература
[1]Алексеева О. П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – № 6. – С. 81–83.
[2]Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. – К.: СП ЗАО “Интерфарма-Киев”, 2000.
[3]Голочевская В. C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать?// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. – 2001. – Т. 16, № 3. – С. 43–46.
[4]Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – № 6. – С. 18–26.
[5]Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике// Рус. мед. журн. – 2003. – № 2. – С. 43–48.
[6]Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии// Рос. мед. журн. – 2001. – № 1. – С. 14–19.
[7]Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Макаров Ю. С. и др. Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью// Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – № 5. – С. 19–22.
[8] Лапина Т. Л. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике// Фарматека. – 2002. – № 9. – С. 11–16.
[9]Лопина О. Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – № 2. – С. 38–44.
[10]Трухманов А. С., Кардашева С. С., Ивашкин В. Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 2002. – № 4. – С. 73–79.
[11]Тютюнов Н. Н. Рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум): сравнительная оценка клинической эффективности// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 2002. – № 2. – С. 45–50.
[12]Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: как их распознать?// Сучасна гастроентерологія. – 2004. – № 3. – С. 12–17.
[13]Adachi K., Hashimoto T., Hamamoto N. еt al. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole and rabeprazole// J. Gastroenterol. Hepatol. – 2003 Dec. – V. 18 (12). – Р. 1392–1398.
[14]Andersson T., Rohss K., Bredberg E. еt al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – V. 15, № 10. – P. 1563–1569.
[15]Christopher I. Rabeprazole. An update of its use in acid-related disorders// Drugs. – 2001. – V. 61, № 15. – P. 2327–2356.
[16]French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21–22 January 1999. The jury of the consensus conference// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – V. 12. – Р. 129–137.
[17]Hellstrom P. M., Vitols S. The choice of proton pump inhibitor: does it matter?// Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. – 2004 Mar. – V. 94 (3). – Р. 106–111.
[18]Robinson M. Review article: pH, healing and symptom relief with rabeprazole treatment in acid-related disorders// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004 Nov. – V. 20 (Suppl. 6). – Р. 30–37.


Статьи на похожую тематику:

1. Ю.Н.Шапошникова СОЭ: физиологические основы и клиническая значимость

2. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии

3. Н.В.Верещагин, З.А.Суслина, М.А.Пирадов Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

4. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

5. Ю.А.Загоренко, Н.Б.Губергриц /ендокринологія/ Гиперпаратиреоз: гастроэнтерологические проявления

6. Клинические проявления СПИДа на коже и видимых слизистых оболочках

7. Н. О. Горчакова, І. С. Чекман, В. В. Бабак, Н. М. Юрженко, М. І. Загородний, І. Ю. Яковлєва Вивчення фармакологічної активності та безпечності препарату Ентеросгель

8. О.Я.Бабак Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений

9. О. А. Подолюк, Ж. И. Возианова Состояние диагностики кори в Киеве

10. Е.И.Бодня, О.И.Повгородняя Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики



зміст