Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Комбинированные препараты кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза: современные доказательные позиции

(по материалам клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу “Остеопороз: диагностика, профилактика, лечение”, 2005)
Материал подготовлен компанией Никомед


Большинством клинических исследований подтверждено, что адекватное потреб­ление кальция и витамина D является важной составной частью лечения и профилактики остеопороза.
Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани. В среднем здоровые взрослые люди потребляют около 800–1000 мг кальция в сутки, однако существуют периоды жизни и состояния, когда потребности организма в этом микроэлементе повышаются. В соответствии с рекомендациями Institute for Clinical Improvement (Osteoporosis, 2005) потребность в кальции детей 9–18 лет составляет 1300 мг, взрослых 19–50 лет — 1000 мг, после 50 лет — 1200 мг, максимальная доза — 2500 мг.
Для больных с установленным диагнозом остеопороза, пациентов, принимающих глюкокортикоиды, беременных женщин и кормящих матерей, а также лиц старше 65 лет рекомендованная доза поступления Са — 1500 мг. Прием кальция в таблетках (1000 мг и более) дает тот же эффект, что и использование его с пищей.
Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления ассоциируются с повышением риска переломов.
Доказана роль препаратов Са в замедлении связанной с возрастом потери костной ткани, кроме того, они могут уменьшать риск остеопоротических переломов.
Один из самых доступных и недорогих источников кальция — молоко и молочные продукты. Препараты кальция следует принимать при недостаточном содержании его в пище. Необоснованным считается применение пищевых добавок, содержащих Са.
В таблице представлено количество Са, содержащегося в различных его солях. Исходя из этих данных, среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие карбонат, цитрат и трифосфат кальция. Использование для восполнения дефицита кальция его глюконата, которому отдают предпочтение многие врачи и пациенты, нецелесообразно.

Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на 3 группы:
- монопрепараты, содержащие только соль кальция,
- комбинированные препараты, в состав которых входят соли Са, витамин D или витамин С, иногда — минеральные элементы,
- поливитаминные препараты, в которые входят соли кальция.
Применение монопрепаратов Са ограничено из-за того, что витамин D как важный фактор поддержания гомеостаза Са является также важным звеном патогенеза большинства форм остеопороза, и при его дефиците прием монопрепаратов является недостаточным ни с лечебной, ни с профилактической целью. Поливитаминные препараты содержат Са в дозах, недостаточных как для лечения, так и для профилактики его дефицита. Поэтому наиболее целесообразным считается применение комбинированных препаратов Са.
Исследования с приемом комбинированных препаратов Са и витамина D продемонстрировали возможность снижения скорости потери костной ткани и частоты внепозвоночных переломов.


Целесообразность включениявитамина D и его метаболитовв программы терапии и профилактики остеопороза

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Со старением снижается уровень 1,25 гидро­ксивитамина D, ослабевает функция почек, уменьшаются время возможного пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D. Недостаток витамина D может привес­ти к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь вызывает усиление костного обмена.
Уровень витамина D, синтез которого осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей, зависит от многих факторов: пигментации кожи, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, неприкрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ульт­рафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует.
Другой важный источник витами­на D — пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба — сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D.
Существующие рекомендации по суточной потребности в витами­не D различаются, однако в последнее время наблюдается тенденция к увеличению его норм. В частности, мета-анализ применения витамина D3 продемонстрировал, что при назначении дозы 700–800 МЕ/сут частота переломов шейки бедра снижалась на 26 %, а всех внепозвоночных переломов — на 23 %, тогда как доза в 400 МЕ/сут оказалась недостаточной для каких-либо статистически достоверных улучшений. На основании этого в уже упоминаемых выше рекомендациях Institute for Clinical Improvement (Osteoporosis, 2005) оптимальным считается поступ­ление витамина D для взрослых в дозе 800–1000 МЕ/сут.
Результаты недавно завершенного в России исследования продемонстрировали широкую распространенность дефицита витамина D среди пожилых жителей Уральского региона. Все обследованные (средний возраст — 69 лет) имели дефицит витамина D разной степени выраженности: у большинства пациентов с переломом шейки бедра был отмечен тяжелый (< 12,5 нмоль/л) или умеренный (12,5–25 нмоль/л) дефицит (22 и 43 % соответственно), у лиц без перелома — умеренный и легкой степени (45 и 53 % соответственно). Средний уровень витамина D в этой группе составил
28,1 нмоль/л, что достоверно выше данного показателя (22,4 нмоль/л) у пациентов с переломом шейки бедра. Уровень витамина D среди мужчин и женщин внутри групп не различался; отмечено его достоверное снижение с увеличением возраста.


Возможность использованиякомбинированных препаратовСа и витамина D в монотерапии остеопороза

Исследования, оценивавшие эффективность комбинированного приема кальция и витамина D в качестве монотерапии остеопороза, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. У пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес
уменьшал риск перелома шейки бедра на 43 %, всех внепозвоночных переломов — на 32 % и повышал минеральную плотность кости (МПК) в проксимальном отделе бедра на 2,7 % (против снижения на 4,6 % в группе плацебо). Этот эффект исчезал при прекращении приема кальция и ви­та­мина D (уровень доказательнос­ти В).
Недавно завершенные исследования показали, что у независимо живущих пожилых женщин ежедневный прием 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков, особенно у женщин с наличием подобных переломов в анамнезе (уровень доказательности В). Кроме того, у женщин в поздней постменопаузе с низким употреблением пищевого кальция прием препаратов кальция предотвращает потерю костной ткани в шейке бедра и предплечье (уровень доказательности В). У женщин в возрасте 61–70 лет без переломов, с нормальной для их возраста и пола МПК прием кальция в дозе 1600 мг в сутки в течение 4 лет снижал скорость потери костной ткани проксимального отдела бедра и всего скелета, однако частота переломов, в том числе позвонков, не отличалась от таковой в группе плацебо (уровень доказательности В).
Большинство авторов считают, что монотерапия препаратами кальция не является достаточной для лечения постменопаузального остеопороза. В профилактическом плане потребление комбинированных препаратов кальция приводит к уменьшению потери костной ткани в постменопаузе в 2 ра­­за. Прием кальция с витамином D в течение 3 лет женщинами в постменопаузе привел к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27 % (уровень доказательности В). Всеми авторами отмечены безопасность и хорошая переносимость кальция.

Вместе с тем нет достаточных доказательств того, что люди моложе 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, хотя пациенты старше 65 лет должны получать минимум 400 МЕ витамина D3 в день. Как правило, это достигается дополнительным применением препаратов витамина D. В тех случаях, когда имеется вероятность развития дефицита витамина D (пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни или не выходящие из дома) или дефицит витамина D подтвержден, его рекомендуемая для приема доза должна составлять 800 МЕ/сут.


Препараты Са и витамина D в составе комплексной терапии остеопороза

Доказано, что кальций усиливает антирезорбтивный эффект большинства препаратов. При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ могут использоваться с антирезорбтивными препаратами — бисфосфонатами, ралоксифеном, кальцитонином.
Наибольшее количество исследований посвящено комбинированному применению препаратов Са, витамина D3 и эстрогенов. Доказано, что такая комбинация наиболее эффективна у женщин в поздней менопаузе. Большинство женщин может применять добавки кальция и витамина D в течение неопределенного срока без риска развития побочных эффектов.
Побочные эффекты. Абсорбция кальция одинакова из большинства продуктов, однако значительно снижена из продуктов, богатых щавелевой кислотой (за исключением сои). Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды. Доказано также, что прием препаратов Са во время еды предотвращает гиперкальциемию и камнеобразование. Гиперкальциемия наблюдается при приеме более 2 г кальция в сутки. В основном при нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не вызывает ни гиперкальциемии, ни камнеобразования.
Абсорбция препаратов кальция снижается при разовой их дозе более 600 мг ионизированного кальция, по­этому препараты надо принимать в несколько приемов.
Самые распространенные побочные эффекты — метеоризм и запоры.
Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 300 мг/сут), которая не поддается лечению тиазидами.

Кальций и камнеобразование. Содер­жа­ние кальция в рационе играет важную роль в патогенезе камнеобразования в почках. В исследованиях показано, что высокое потребление кальция с пищей предотвращает образование камней в почках. Женщины в группе с максимальным потреблением кальция (1119 мг/сут) имели достоверно меньший риск развития камней в почках по сравнению с группой наименьшего потребления (43 мг/сут). С другой стороны, в исследовании случай–контроль было выявлено, что низкое потребление кальция (683 мг/сут) женщинами в постменопаузе является фактором риска образования камней в почках.
Среди мужчин с наибольшим потреб­лением кальция (1326 мг/сут) отмечен более низкий риск образования камней по сравнению с группой наименьшего его потребления (516 мг/сут). Кроме того, выявлена связь между количеством пищевого кальция, камнеобразованием и возрастом. Среди мужчин моложе 60 лет риск образования камней был ниже при высоком потреблении кальция по сравнению с мужчинами с низким его потреблением; у мужчин старше 60 лет количест­во пищевого кальция не влияло на образование камней.
Что касается влияния дополнительного приема кальция на камнеобразование, то данные, полученные в различных исследованиях, противоречивы. Было показано, что прием добавок кальция, в том числе более 500 мг/сут, не ассоциируется с риском камнеобразования. Лишь в некоторых исследованиях (1993, 1997) добавки кальция у женщин повышали риск камнеобразования на 20 %, именно в этих исследованиях участники принимали кальций отдельно от приема пищи. Поэтому только прием добавок натощак может быть ассоциирован с риском камнеобразования.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.
1. Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — важная составная часть профилактики и лечения остео­пороза.
2. Длительный прием кальция уменьшает скорость потери костной ткани в различных участках скелета.
3. Среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие карбонат, цитрат и трифосфат кальция. Прием глюконата кальция для восполнения дефицита кальция нецелесообразен. Максимальное количество ионизированного кальция (400мг Са2+) содержится в карбонатной соли кальция (в 1 г СаСО3).
4. Дефицит витамина D широко распространен среди различных групп людей после 60 лет, поэтому более обосновано применение комбинированных препаратов Са и витамина D3 для лечения и профилактики остеопороза, при этом наиболее эффективной считается доза 800 МЕ витамина D3 в сутки. Использование витамина D3 более эффективно, чем витамина D2.
5. При лечении остеопороза с использованием антирезорбентов препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы.
6. Содержание кальция в диете более 1000 мг/сут уменьшает риск камнеобразования в почках у молодых женщин, женщин в постменопаузе и мужчин до 60 лет. Прием кальция увеличивает риск образования камней в почках (у женщин, но не у мужчин) только при приеме его отдельно от пищи. Наоборот, низкое потребление пищевого кальция (менее 700 мг/сут) является фактором риска развития камней в почках.
7. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок.
8. С осторожностью необходимо проводить лечение препаратами кальция у лиц с мочекаменной болезнью.
Анализ минимизации затрат при приеме препаратов кальция и витамина D, проведенный в России, показал, что одним из наименее затратных из эффективных комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин D, является Кальций D3 Никомед Форте.
Удобство использования препарата обеспечивается также наличием двух его форм.
- Кальций D3 Никомед (500 мг карбоната кальция + 200 МЕ витамина D3). Препарат рекомендуется в основном для профилактики и включения в схемы лечения остеопороза у лиц более молодого возраста.
- Кальций D3 Никомед Форте (500 мг карбоната кальция + 400 МЕ витамина D3). Препарат рекомендуется для лечения сенильного остеопороза, для профилактики у лиц старше 65 лет, а также при наличия факторов риска гиповитаминоза D.


Статьи на похожую тематику:

1. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)

2. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

3. С.Н.Коваль, О.В.Мысниченко, И.А.Снегурская Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин в лечении больных гипертонической болезнью в рамках метаболического синдрома

4. Современные достижения в лечении гепатита В

5. Современные представления о причинах возникновения и лечении язвенной болезни

6. И.И.Горпинченко, О.В.Ромащенко, С.Н.Мельников Клиническое обоснование применения вагинального тренажера с позиции физиологии женского оргазма

7. М. И. Лутай, А. Ф. Лысенко Леркамен (Лерканидипин) — новый дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения

8. И.И.Гаврилов, Е.А.Коробкова Пути коррекции обмена кальция у женщин в постменопаузальный период

9. С.М.Кузнецова Клинические аспекты применения антагониста кальция третьего поколения — лерканидипина

10. Новые подходы к профилактике и терапии эпидермофитии стоп



зміст