Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

І.Ф.Ільїнська
Питання діагностики та терапії ВІЛ-інфекції/СНІД

Двадцятип’ятирічна пандемія ВІЛ-інфекції/СНІД не оминула Україну: якщо до 1994 р. на теренах нашої держави спостерігалися поодинокі випадки захворювання, то з початку 1995 р. розповсюдження ВІЛ набуло епідемічних ознак — офіційний діагноз ВІЛ-інфекції вже отримали понад 70 тисяч дорослих громадян України, із них понад 10 тисяч осіб захворіли на СНІД, від якого помер майже кожен другий. Через наявність тривалого періоду носійства, тобто латентної інфекції без будь-яких клінічних проявів хвороби, реальна кількість громадян України, заражених ВІЛ, у декілька разів вища.


І.Ф.ІЛЬЇНСЬКА к.м.н.
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України, Київ


У цих умовах своєчасне виявлення ВІЛ-інфекції та впровадження й удосконалення існуючих схем лікування СНІД набувають особливого значення, тому що дозволяють значно подовжити життя інфікованим особам та суттєво покращити його якість, а також дають можливість у 4–10 разів знизити ризик передачі ВІЛ від матері до дитини (з 25–30% до 2–8%).
Практичним лікарям необхідно чітко розрізняти поняття “тестування на ВІЛ” та “діагностика ВІЛ-інфекції/СНІД”. Перше має на увазі лише з’ясування факту інфікування особи і проводиться: а) для діагностики, а саме — виявлення безсимптомного носійства в осіб, що не мають клінічних проявів захворювання, та СНІД — за наявності маніфестних його ознак; б) для забезпечення безпеки переливання крові та транс­плантації органів і тканин, проведення штучного запліднення тощо шляхом скринінгу крові, с­перми, яйцеклітин, інших тканин та органів; в) для здійснення епідеміологічного нагляду; г) для проведення наукових досліджень.
Своєчасне виявлення стану інфікованості ВІЛ необхідне для проведення протиепідемічних заходів і має суттєві правові та соціальні наслідки. При підозрі на зараження вживаються адекватні заходи з попередження можливого поширення цієї інфекції — наприклад, виключається можливість переливання підозрілої крові (при виявленні ВІЛ-позитивності людина назавжди позбавляється права бути донором). Проведення епідемічного розслідування часто дозволяє виявити шлях передачі вірусу, що у деяких випадках (наприклад, при внутрішньолікарняних спалахах) можна швидко перервати; а також встановити ризиковані контакти ВІЛ-позитивної особи з іншими людьми, які можуть бути вже інфікованими і служити джерелом інфекції для інших, а також осіб, ще не інфікованих, але які мають високий ризик зараження внаслідок особливостей своєї поведінки. Проведення відповідної консультативної та інформаційно-освітньої роботи обмежує ймовірність подальшого поширення ВІЛ.
Лабораторні методи дослідження на ВІЛ-інфекцію можна умовно поділити на 2 основні категорії — специфічні та неспецифічні. Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ у біологічному матеріалі пацієнта. До них належать:
- безпосереднє виділення ВІЛ;
- визначення його структурних антигенів;
- визначення генетичного матеріалу вірусу;
- визначення специфічних антитіл до ВІЛ.
До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з’ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов’язковим визначенням абсолютного вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+-клітин).
При діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі лабораторного тесту, що є неприпустимим. Медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. До хибних позитивних результатів тестування можуть призводити і типові недоліки у діяльності лабораторії (переплутування проб, неправильне зберігання реактивів, використання води зі зміненим рН для їх приготування або миття лабораторного посуду тощо), і можливість перехресної реакції інших антитіл (досить часто це спостерігається у пацієнтів після перенесеного сифілісу, кору та вітряної віспи). У період 1987–1995 років у країнах колишнього СРСР на один дійсно позитивний “лабораторний діагноз” приходилося до 2000–3000 помилкових.
Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики достатньо самого факту виявлення антитіл. Проте слід пам’ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появою антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції — після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5–3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІД) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають здатність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, у тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім.
Може мати місце й інша ситуація — специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Насамперед це спостерігається у немовлят, народ­жених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є лише материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо під час вагітності жінка приймала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2–8%, тобто 92–98% новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла. На жаль, в Україні встановлення хибного діагнозу серопозитивним новонародженим санкціоновано діючим законодавством, що спотворює офіційні статистичні відомості щодо ВІЛ-інфекції в державі та не дозволяє отримати об’єктивні показники ефективності впровадження програм та проектів профілактики вертикального зараження ВІЛ.
Усі лабораторні дослідження мають проводитися лише в акредитованих лабораторних установах на ліцензійному обладнанні з використанням ліцензійних (тобто тих, що мають дозвіл Міністерства охорони здоров’я до застосування) діагностичних тест-систем — спеціальних комерційних наборів реактивів для виявлення маркерів ВІЛ.
Найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість “дійсно позитивних” сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість “хибно позитивних”, тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту становить 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 із 1000 сироваток, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі — не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як “позитивний” з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ.
Звичайно антитіла до ВІЛ з’являються у 90–95% осіб протягом 3 місяців після зараження, у 5–9% — через 6 місяців, у 0,5–1% — у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту інфікування.
Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності антитіл, які містяться в сироватці інфікованої людини, специфічно зв’язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген–антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із антитілами, що “сіли” на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін “сандвіч”, який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема, пероксидази хрону), позитивна реакція супровод­жується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла до цих окремих антигенів (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).
Якщо результат першого аналізу виявляється позитивним, його повторюють ще двічі (з тією самою сироваткою та у тій самій тест-системі, яка, як правило, має максимальну чутливість), і при отриманні ще хоча б одного позитивного результату сироватка пацієнта досліджується втретє — вже в іншій тест-системі, обраній для підтвердження (звичайно, з максимальною специфічністю). Якщо результат буде позитивним, цю сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів (що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з’ясувати давність зараження). У тому разі, якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест-системі. У випадку негативного результату аналізу і в другій, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу.
Результати останнього інтерпретуються як позитивні, сумнівні й негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний — про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату через 3 місяці в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ, і якщо сумнівні результати зберігаються — ще через 6 місяців. Якщо ж знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Проте за наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря мають повторюватися через певний час.
З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, та генного матеріалу.
Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1 (протеїн нуклеотиду віріону), однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигена зв’язується антитілами тоді, коли останні з’являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання, або вже при розвинутому СНІД). Тому даний метод застосовують переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
Виділення та ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, але цей метод малодоступний, займає багато часу, вимагає високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу та його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах. Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам’ятати, що негативні результати одноразової спроби виділити вірус не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають вдалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито “виділяли ВІЛ” з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією (наприк­лад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей).
Нарешті, в останні роки поширення набуло виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються під назвою одного з його варіантів — “полімеразна ланцюгова реакція” (ПЛР). Однак вони мають чутливість лише в 98%, тобто виявляють лише 98% проб від ВІЛ-інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періодах, коли антитіл ще може й не бути, а також використовується для прогнозування перебігу захворювання й оцінки ефективності терапії. Цей метод застосовується здебільшого для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла, незалежно від вірусологічного статусу.
За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не лише більш раннє та точне встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники та ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослід­ження. При внутрішньоутробному інфікуванні плода результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10–14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. Надалі по мірі становлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшуватися до майже нульового рівня. Тому більш пізні строки появи позитивного результату у малюка, який вигодовується материнським молоком, дозволяє припустити зараження ВІЛ саме цим шляхом.
Слід зазначити, що на сьогодні медики більш-менш точно можуть констатувати лише той факт, що людина є інфікованою, але в жодному випадку немає 100% впевненості, що вона вільна від ВІЛ. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, не отримувала парентеральних медичних маніпуляцій, не робила в перукарні манікюр, педикюр або не голилася, ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже, під епідеміологічним ризиком знаходяться майже всі, різниця лише в його ступені.
Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 мі­сяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ або його генетичного матеріалу можна лише через 2–3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками показує, що особа не була інфікованою 3 тижні тому. З огляду на те, що частота прихованої інфекції набагато більша, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися всі — отже, всі мають вживати доступних профілактичних заходів.

Установлення клінічного діагнозу проводиться з метою надання адекватної медичної допомоги інфікованим особам, що повинна включати не лише медикаментозну терапію, але й психологічну підтримку. Протиепідемічне значення цієї допомоги полягає у тому, що завдяки проведенню медикаментозної терапії знижується вміст ВІЛ у біологічному матеріалі, відповідно зменшується ймовірність зараження іншої людини, а практика безпечної поведінки перериває шляхи передачі від нього інфекції.
Діагностика ВІЛ-інфекції/СНІД передбачає не лише визначення факту зараження особи, але й встановлення стадії та характеру перебігу захворювання, його прогнозування і вибір відповідної тактики лікування.
Для виставлення діагнозу будь-якого інфекційного захворювання необхідно провести ретельний аналіз епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних.
До епідеміологічних факторів ризику зараження ВІЛ відносяться відомості про:
- наявність сексуальних контактів з особами, які набули ВІЛ;
- ін’єкційне вживання пацієнтом наркотиків, особ­ливо разом із ВІЛ-позитивними особами;
- участь у комерційному сексі (як клієнта або як працівника);
- наявність великої кількості статевих партнерів;
- перебування на територіях із високим рівнем інфікованості населення ВІЛ (наприклад, у країнах Західної Африки);
-нетрадиційну сексуальну орієнтацію;
- переливання крові або препаратів з неї, проведення штучного запліднення з використанням донорських статевих клітин або трансплантацію тканин чи органів;
- велику кількість парентеральних медичних маніпуляцій в анамнезі (ін’єкцій, хірургічних втручань, ендоскопічних досліджень тощо);
- наявність професійних факторів ризику (медичні працівники, що контактують із кров’ю, виділеннями зі статевих органів та слизовими оболонками, правоохоронці, спортсмени травматичних видів спорту).
Для немовляти найвищим фактором ризику вважається інфікування матері ВІЛ, а також належність його батьків до будь-якої групи ризику.
До останнього часу не припиняються суперечки: чи можна діагностувати ВІЛ-інфекцію без лабораторного підтвердження — лише на підставі клінічних ознак захворювання. Через доступність обстеження на виявлення антитіл до ВІЛ сьогодні це не є проблемою в нашій країні, але цілком можливо, наприклад, в країнах Західної Африки. Клініцисти спостерігають безліч випадків, коли діагноз ВІЛ-інфекції не викликає сумніву у лікаря вже з моменту ознайомлення з анамнезом й першого огляду пацієнта попри поліморфізм клінічної картини цієї хвороби.
За відсутності специфічного противірусного лікування пацієнтів весь ланцюг подій від зараження ВІЛ до смерті відтворюється приблизно за 10 років. Цей термін може бути меншим або більшим, що залежить від багатьох чинників. Насамперед — шлях зараження: так, при переливанні крові цей період скорочується до 7 років, у хворих на гемофілію він становить 10 років, у споживачів ін’єкційних наркотиків — до 12 років, у гомосексуальних чоловіків — 8–12 років. Важливе значення має вік зараження: якщо інфікування відбулося у віці 16–24 роки, СНІД розвивається в середньому через 15 років після зараження, а у пацієнтів, які набули ВІЛ у віці 35 ро­ків і пізніше, — в середньому всього 6 років. Відомі випадки дуже короткого періоду, який проходить від виявлення антитіл до появи перших клінічних ознак СНІД (декілька тижнів), але існують випадки носійства, що триває 15–17 років і довше. Останніх називають “тривалими непрогресорами”, і на них припадає близько 4–7% від усіх ВІЛ-позитивних осіб.
Перебіг ВІЛ-інфекції розподіляють на ряд послідовних стадій:
- інфікування,
- первинна ВІЛ-інфекція (з клінічними ознаками або без них),
- стадія сероконверсії (поява специфічних антивірусних антитіл),
- латентна стадія,
- стадія ранніх проявів ВІЛ-інфекції,
- синдром набутого імунодефіциту (СНІД).

Первинна ВІЛ-інфекція (“гостра ВІЛ-інфекція”, або гострий сероконверсійний синдром) спостерігається у 50–90% усіх випадків зараження. Вважається, що від моменту інфікування до появи первинної ВІЛ-інфекції зазвичай проходить 2–4 тижні, іноді цей час може бути довшим і сягати 10 місяців. Його симптоми не мають специфічних ознак: це слабкість, лихоманка, біль у м’язах і суглобах, збільшення лімфовузлів, фарингіт (запалення горла), тонзиліт та катар верхніх дихальних шляхів, також можуть з’являтися висипка (переважно на обличчі та тулубі, рідше — на кінцівках, у тому числі на долонях та стопах), виразки на шкірі та слизових оболонках роту, стравоходу чи геніталій, проноси, головний біль, нудота та блювання. Спостерігаються також неврологічні порушення — від головного болю до зворотної енцефалопатії зі втратою орієнтації, пам’яті та розладами свідомості.
Зазвичай гостра ВІЛ-інфекція триває 1–4 тижні і супроводжується високим рівнем ВІЛ у крові, а зникнення клінічних ознак хвороби відбувається паралельно зі зменшенням вірусного навантаження, появою та зростанням вмісту специфічних противірусних антитіл та активністю кілерних клітин. Вважається, що наявність виразної клінічної симптоматики та її тривалість понад 2 тижні свідчать про прискорений (до 3 років) розвиток СНІД. Виявлення пацієнтів саме на цій стадії й негайне призначення антиретровірусних препаратів дозволяє довгостроково контролювати розвиток захворювання.


Сероконверсія — стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується появою в крові антитіл до ВІЛ, що виявляються за допомогою стандартного тестування. Час від зараження до появи антитіл називають “сліпим вікном” (наукова назва — “сероконверсійне чи cеронегативне вікно”, від serum — сироватка, зумовлена тим, що обстеження сироватки в цей період даватиме негативний результат).

Рання фаза ВІЛ-інфекції настає після появи антитіл і триває в середньому півроку. В цей час відбувається встановлення рівноваги між ВІЛ та імунітетом, що супроводжується коливаннями вірусного навантаження та вмісту антитіл (аж до повного їх зникнення та подальшої появи). Після цього періоду кількість копій ВІЛ та чисельність СD4+-клітин стабілізуються і протягом кількох наступних років за відсутності специфічного лікування їх коливання майже непомітні. Вважається, що нижчий рівень вірусного навантаження свідчить про кращий прогноз, вищий — про гірший. Раннє застосування антивірусних препаратів сприяє зменшенню вмісту ВІЛ аж до того рівня, який неможливо визначити існуючими нині лабораторними тестами.
Під час латентної стадії захворювання пацієнти не мають ніяких скарг, при їх клінічному обстеженні, як правило, відсутні будь-які зміни, за винятком збільшення лімфовузлів. Саме лімфоїдна тканина у цей час є головним резервуаром вірусу. Швидкість його розмноження дуже висока, це супроводжується щоденним знищенням до 10 млрд CD4+-лімфоцитів, але всі вони заміщаються новими клітинами. Щодоби оновлюється приблизно третина всієї популяції ВІЛ, що є в організмі людини, і близько 6–7% CD4+-лімфоцитів (тобто їх повна заміна відбувається кожні півмісяця).
По мірі прогресування захворювання клітини лімфовузлів руйнуються, що призводить до звільнення з них вірусу і поступового переходу хвороби у фазу персистуючої генералізованої лімфаденопатії. Після цього тривалість інфекційного процесу становить в середньому від 6 міс до 5 років. Крім генералізованої лімфаденопатії, наприкінці цієї фази можуть спостерігатися збільшення печінки, селезінки та астенічний синдром.
Стадія ранніх клінічних проявів ВІЛ-інфекції раніше була відома під назвою “СНІД-асоційований комплекс” (САК), а у 1993 році отримала назву “стадія B”. Перехід у стадію СНІД супровод­жується втратою маси тіла більше 10%, тривалими (понад 1 місяць) проносами та лихоманкою, появою поверхневих грибкових, вірусних або бактеріальних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, розвитком фарингітів, тонзилітів, гайморитів, синуситів.

Синдром набутого імунодефіциту характеризується появою захворювань, характерних для осіб із вираженим імунодефіцитом — опортуністичних інфекцій, злоякісних пухлин, уражень нервової системи. Серед СНІД-індикаторних захворювань найчастіше зустрічаються пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз, саркома Капоші, дисемінована інфекція, хронічна герпетична інфекція, рецидивуючі бактеріальні пневмонії, ВІЛ-асоційована деменція, токсоплазмоз.
При ВІЛ/СНІД розрізняють ВІЛ- та СНІД-асоційовані захворювання. До ВІЛ-асоційованих хвороб чи інфекцій належать ті, що людина може отримувати одночасно з інфікуванням ВІЛ або незабаром після цього і які зазвичай передаються тими самими шляхами, через які відбулося зараження ВІЛ (таблиця).
Деякі з цих захворювань можуть передувати зараженню ВІЛ, отже — бути показниками ризику для пацієнта щодо потенційного інфікування ВІЛ. Іноді клініка цих захворювань може сприяти зараженню ВІЛ: наприклад, наявність ерозій при генітальному герпесі сприяє проникненню вірусної інфекції в організм.
До СНІД-асоційованих хвороб належать ті захворювання та інфекції, що розвиваються в результаті імунодефіцитного стану людини і є проявом СНІД. Серед них виділяють так звані СНІД-індикаторні чи СНІД-маркерні хвороби. Вони зустрічаються при СНІД так часто, що у випадку їх розвит­ку діагноз ВІЛ/СНІД не викликає сумнівів, і за відсутності переконливих відомостей про існування інших чинників, що викликають імунодефіцит, не вимагає обов’язкового лабораторного підтвердження. СНІД-індикаторними захворюваннями є:
- кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів чи легень,
- позалегеневий криптококоз (європейський бластомікоз),
- криптоспоридіоз із діареєю, що триває понад 1 міс,
- цитомегаловірусні ушкодження будь-яких органів (за винятком печінки, селезінки та лімфовузлів) у хворого старше 1 міс,
- герпетична інфекція з виразковими ушкодженнями шкірі та/чи слизових оболонок, що зберігаються більше 1 міс,
- саркома Капоші в осіб молодше 60 років,
- первинна лімфома головного мозку у хворих молодше 60 років,
- лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія або легенева лімфоїдна гіперплазія у дітей віком до 13 років,
- дисемінована інфекція, викликана атиповими мікобактеріями,
- пневмоцистна пневмонія,
- прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія,
- токсоплазмоз центральної нервової системи у хворих старше 1 міс.
Слід зазначити, що імунодефіцит може бути зумовлений, наприклад, застосуванням гормонів або лікуванням іншими імунодепресантами та цитостатиками (не менше ніж за 3 місяці до появи СНІД-маркерного захворювання). Пригнічення імунітету також має місце при хворобі Ходжкіна, лімфолейкозі, множинній мієломі тощо, при врод­жених вадах імунної системи чи внаслідок дії іонізуючого опромінення.
При лабораторному підтвердженні ВІЛ-інфекції перелік СНІД-індикаторних та Снід-маркерних хвороб набагато ширший. На сьогодні до нього входять близько 30 захворювань. Які саме СНІД-асоційовані захворювання матиме хвора на СНІД людина — значною мірою залежить від побутових, кліматичних і природних умов її проживання.

Пізня або термінальна стадія ВІЛ-інфекції характеризується зниженням вмісту CD4+-лімфоцитів нижче 50 клітин в 1 мм3. Практично всі хворі, що помирають від ускладнень, зумовлених ВІЛ-інфекцією, мають саме такий рівень імунодефіциту. Тривалість їх життя, як правило, обмежена 12–18 місяцями. Подальше пригнічення імунної системи призводить до приєднання генералізованих вірусних, грибкових або бактеріальних інфекцій та злоякісного росту клітин (серед пухлин найбільш типовими, крім саркоми Капоші, вважаються лімфоми), уражень центральної нервової системи. Необхідно пам’ятати, що будь-які патогенні мікроорганізми викликають надзвичайно тяжкі клінічні стани.
На сьогодні за міжнародними стандартами діагноз СНІД встановлюється всім особам зі СНІД-асоційованими захворюваннями (незалежно від вмісту CD4+-клітин), а також тим хворим, що мають рівень Т-хелперів нижче 200/мкл, навіть за відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Лікування ВІЛ-інфекції умовно можна поділити на 2 основні категорії. До першої, на наш погляд, доцільно віднести ті терапевтичні заходи, які застосовуються у пацієнтів до розвитку СНІД, до другої — ті, що використовуються при лікуванні хворих на СНІД. У першому випадку лікування має профілактичний характер, воно спрямоване на підтримання існуючого балансу між ВІЛ та імунітетом і попередження інфікування збудниками опортуністичних інфекцій або звільнення від них. Мета терапевтичних зусиль при СНІД полягає у зменшенні кількості ВІЛ в організмі хворого, максимальному відновленні пошкодженого імунітету та лікуванні СНІД-асоційованих захворювань. Термін початку антиретровірусної терапії визначає лікар на підставі даних клінічного та лабораторного обстеження (визначення кількості СD4+-клітин і вірусного навантаження, які відбивають стан імунної системи пацієнта і темпи прогресування у нього ВІЛ-інфекції). Ці показники враховують також при виборі найбільш ефективної комбінації препаратів і при оцінюванні ефективності проведеної терапії.




Лікування проводиться по чотирьох головних напрямах (рисунок):
- спрямоване безпосередньо на ВІЛ;
- спрямоване на ті чи інші ланки імунного захисту;
- спрямоване на збудників опортуністичних інфекцій, ліквідацію пухлин;
- симптоматична терапія.

На сьогодні найбільш ефективним способом лікування ВІЛ-інфекції є специфічна противірусна терапія: блокування вірусу в крові пацієнта за допомогою антиретровірусних препаратів, що запобігає його подальшому розмноженню. Сучасна медицина ще не має таких засобів, які б дозволили цілком звільнити людину від ВІЛ. Проте створені ліки, що можуть надовго затримати розвиток хвороби. До таких ліків належать антиретровірусні препарати, які за механізмом дії поділяються на три групи:
- нуклеозидні аналоги зворотної транскриптази — це сполуки, що перешкоджають діяльності вірусного ферменту зворотної транскриптази: АЗТ (тимазид, ретровір, зидовудін), dd1 (диданозін, відекс), dd (хивід, зальцитабін), d4T (зерит, ставудин), 3ТС (еспівір, ламівудин) та інші;
- ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази: делавердін (рескриптор), невірапін (вірамун), іфавіренц (стокрин);
- інгібітори протеази — ці ліки впливають на інший фермент вірусу — протеазу і зумовлюють утворення вірусів, не здатних інфікувати нові клітини: індинавір (криксиван), саквінавіра мезілат-тверді капсули (інвіраза), саквінавір — м’які капсули (фортоваза), нелфінавір (вірасепт), ритонавір (норвір).
Спостереження за хворими на СНІД показали, що застосування лише одного препарату (монотерапія) сприяє швидкому утворенню більш агресивних та резистентних до цього препарату штамів вірусу. Водночас застосування комбінації ліків, яка складається з двох інгібіторів зворотної транскриптази та одного інгібітора протеази, уповільнює розмноження вірусу. Вже через два тижні після початку комплексного антивірусного лікування кількість вірусних часток у крові значно знижується, а згодом поліпшуються й показники імунного статусу. Зараз монотерапія застосовується лише у вагітних ВІЛ-позитивних жінок деяких країн з метою запобігання передачі вірусу немовляті.
Слід наголосити ще раз, що призначити лікування може тільки лікар після вивчення клінічних проявів хвороби та лабораторних аналізів (показників вірусного навантаження, кількості СD4+-лімфоцитів).
Слід пам’ятати, що одним із важливих факторів успіху антиретровірусної терапії є дотримання схеми прийому препаратів. Пацієнти вимушені приймати велику кількість таблеток, суворо дотримуючись режиму (послідовності й часу їх застосування). Схеми прийому розроблені так, щоб постійно підтримувати достатній рівень концентрації ліків у крові, що перешкоджає розмноженню вірусу. Мета комбінованої терапії — повне пригнічення активності вірусу та збереження його чутливості до препаратів. У випадку порушення схеми відбувається зниження концентрації цих ліків у крові, що дає вірусу можливість розмножуватися. При цьому виживають саме ті віруси, які не реагують на дані препарати. Чим більше відхилень від схеми прийому допускає пацієнт, тим вище небезпека розвитку стійких штамів ВІЛ.
Перед початком противірусної терапії необхідно детально обговорити з пацієнтом призначену йому схему прийому ліків. Слід попередити хворого про можливість побічних ефектів і про необхідність повідомляти про це лікаря. В жодному разі не можна припиняти прийом препаратів за власною ініціативою, бо тим самим можна позбавитися можливості лікування у майбутньому. Іноді існує можливість замінити препарат, але це рішення має приймати фахівець.
У 1997 р. були сформульовані головні принципи антиретровірусної терапії пацієнтів із ВІЛ-інфекцією/СНІД:
- раннє та індивідуалізоване призначення противірусних препаратів;
- регулярна оцінка інтенсивності реплікації ВІЛ;
- призначення антиретровірусних ліків навіть у випадках такого низького вірусного навантаження, яке не визначається у ПЛР;
- при виявленні осіб у стадії гострої первинної ВІЛ-інфекції (синдром гострої сероконверсії) антиретровірусна терапії проводиться без урахування показників вірусного навантаження для гальмування реплікаційних процесів;
- забезпечення тривалої супресії ВІЛ досягається шляхом комбінації антиретровірусних препаратів постійного застосування з курсовими препаратами;
- кожен лікарський засіб призначається відповідно до його дози, способу введення та схеми лікування;
- комбінація з наявних антиретровірусних препаратів визначається механізмом їх дії, взаємодією між собою, їх синергізмом або антагонізмом;
- при лікуванні жінок не звертається увага на наявність у них вагітності, показанням для призначення етіотропних ліків служить лише клінічний стан пацієнтки;
- усі принципи антиретровірусної терапії поширюються на дітей і підлітків з урахуванням особливостей їх імунної системи й своєрідної реакції на лікарські препарати.
В Україні апробуються такі противірусні засоби, як НРА-23, рибавірин, фоскарнет, ацикловір, видарабін. Найбільш ефективними вважаються азидотимідін і сурамін, найбільш поширеними — комбивір і вірасепт, а також нові ліки зіагена. Для екстреної профілактики ВІЛ-інфекції застосовують комбивір (ламівудін плюс зидовудін) по 2 капсули на добу протягом місяця.
Спроби відновлення функцій імунної системи полягають у трансплантації кісткового мозку, введенні сумісних за трансплантаційними антигенами лімфоцитів, застосуванні імуномодуляторів — інтерлейкіна-2 та інтерферонів.
Опортуністичні інфекції при СНІД піддаються лікуванню антибіотиками, сульфамідами, протигрибковыми засобами. Проте вони часто рецидивують. При саркомі Капоші застосовують променеву терапію.
Останнім часом у засобах масової інформації періодично з’являються сенсаційні повідомлення про нові противірусні засоби, що начебто дозволяють “вилікувати” ВІЛ-інфікованих. Проте, на жаль, поки що немає лікарських препаратів, які могли б цілком позбавити пацієнта від ВІЛ-інфекції, хоча попередження її прогресування є цілком реальною задачею. За допомогою раціональної терапії сьогодні вдається відстрочити розвиток загрозливих для життя уражень, досягти ремісії, покращити якість та подовжити тривалість життя хворого.


Статьи на похожую тематику:

1. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету

2. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

3. Юрій Віленський Україна і СНІД: у тривожному піке

4. А.М.Щербінська Медичні аспекти проблеми ВІЛ/СНІД в Україні

5. Інфекції, що передаються статевим шляхом

6. Н.С.Кабанец /інфекції/ Поражения печени и желчевыводящих путей при ВИЧ-инфекции

7. Б.М.Пухлик /інфекції/ Наш великий земляк Зельман Абрахам Ваксман

8. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів

9. Б.М.Пухлик Невирішені питання і невідкладні проблеми алергології в Україні

10. Л. М. Кравчук Лентінан і полімінеральний комплекс — реальне вирішення питання проблемної шкіри



зміст