Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О.Крючко
Психосоматичні концепції в сучасній педіатрії

Т.О.КРЮЧКО, д.м.н., професор
/Українська медична стоматологічна академія, кафедра госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, Київ/


Психосоматика (грец. psyche — душа, soma — тіло) — напрям у медицині та психології, який займається вивченням впливу психологічних чинників на виникнення та подальшу динаміку психосоматичних хвороб.
Згідно з концепцією будь-яка психосоматична хвороба не випливає окремо ні з психічних, ні з фізіологічних (зокрема спадкових) властивостей індивіда, її неможливо пояснити шляхом дослідження властивостей однієї підсистеми — психічної або соматичної. Тільки взаємодія між ними та навколишнім середовищем може призвести до нового стану організму, який визначається як психосоматична хвороба (Хайтович М.В. та ін., 2003).
Проблема психосоматичних відносин — одне з найбільш складних питань сучасної медицини, незважаючи на те, що тісний взаємозв’язок психічного та соматичного встановлений та вивчається ще з часів Гіппократа й Аристотеля.
У межах психосоматики як напряму в наш час існує два підходи: психоцентристський та соматоцентристський (Малкина-Пых И.Г., 2005).
Психоцентристський підхід аналізує вплив на виникнення, клінічні прояви, перебіг та прогноз хвороби гострого і хронічного психічного стресу, а також різних характеристик, пов’язаних із психічним статусом пацієнта. У контексті останніх років розглядається вплив конституціональних характеристик особистості, які інтерпретуються в межах психодинамічного та психометричного підходів, концепції алекситимії, профілів особистості, поведінкового типу А, а також коморбідні психічні порушення (афективні, тривожно-фобічні тощо) (Чабан О.С., 2004; Малкина-Пых И.Г., 2005).
У межах соматоцентристського підходу вивчаються нозогенні реакції — вплив особливостей клінічних проявів та перебігу хвороби на суб’єктивне сприйняття пацієнтом своєї хвороби й особливості психічних розладів, маніфестація яких викликана соматичним стражданням (Любан-Плоцца Б. и др., 1997, 2001).
Деякі автори виділяють 4 групи психосоматичних розладів:
1) соматизовані психічні (соматоформні) реакції, що формуються при невротичних або конституціональних патологіях;
2) психогенні реакції (нозогенії), що виникають унаслідок соматичної хвороби (остання виступає в ролі психотравмуючої події) і належать до групи реактивних станів;
3) реакції типу симптоматичної лабільності — психогенно провокована маніфестація або екзацербація соматичної хвороби (психосоматична хвороба у традиційному розумінні);
4) реакції екзогенного типу (соматогенії), що маніфестують внаслідок впливу на психічну сферу соматичних порушень і належать до категорії симптоматичних психозів (Антропов Ю.Ф., 2003).
У ході еволюції людина набула властиві їй як біологічному виду силу, гнучкість, рухливість, здатність до терморегуляції, певні характеристики органів відчуттів. Давні інстинктивні програми поведінки людини допомагали протистояти голоду, нападу ворогів, хижаків. В ході людської історії з’явилися навантаження, до яких немає програм генетичного захисту, і тепер пристосування до середовища залежить від психічних можливостей людини в багато разів більше, ніж від сили її м’язів, міцності кісток, сухожиль, швидкості бігу. Небезпечним стала не зброя ворога, а слово. Емоції людини, споконвічно покликані мобілізувати організм на захист, тепер частіше придушуються, вбудовуються в соціальний контекст, а згодом перекручуються, перестають визнаватися їхнім господарем і можуть стати причиною руйнівних процесів в організмі.
Психосоматичний підхід починається тоді, коли пацієнт перестає бути лише носієм хворого органа і розглядається цілісно. Тоді психосоматичний напрям можна розглядати і як можливість “зцілення” від деперсоналізованої медицини.
У період створення психосоматичної медицини як науки, що намагалася перебороти розрив між тілесним та психічним, була створена однолінійна модель психосоматичних хвороб. До них належали конверсійні, функціональні хвороби та психосоматози. Спочатку виділяли 7 психосоматозів (“holy seven”): бронхіальна астма, виразковий коліт, есенціальна гіпертонія, нейродерміт, ревматоїдний артрит, виразка дванадцятипалої кишки, гіпертиреоз. Сучасні дослідники вважають можливим виникнення будь-якої хвороби при взаємодії як фізичних, так і психосоціальних факторів, що призвело до багатофакторної відкритої моделі хвороби. В силу цього на зміну вузькому поняттю психосоматичних розладів прийшов інтегральний психосоматичний підхід.
Основними критеріями діагностики (Антро­пов Ю.Ф., 2003) психосоматичних розладів є:
- психотравмуюча ситуація;
- особливості будови особистості;
- наявність психічного конфлікту;
- клінічні прояви хвороби.
Патогенез психосоматичних розладів надзвичайно складний і визначається:
- неспецифічною спадковістю і вродженою обтяженістю щодо соматичних порушень та дефектів;
- спадковою схильністю до психосоматичних розладів;
- нейродинамічними розладами (порушеннями будови і діяльності центральної нервової системи (ЦНС) та вегетативної нервової системи (ВНС));
- особистісними характеристиками;
- психічним і фізичним станом під час дії психо­травмуючих факторів;
- фоном несприятливих сімейних та інших соціальних факторів;
- особливостями психотравмуючих подій (Степанов Ю.М. та ін., 2003).
Історія сучасної психосоматичної медицини починається з психоаналітичної концепції Фрейда, який разом із Брейєром довів, що “пригнічена емоція”, “психічна травма” шляхом “конверсій” можуть проявлятися соматичним симптомом. Фрейд зазначав, що необхідна “соматична готовність” — фізичний фактор, що має значення для “вибору органа”.
Емоційна реакція є сполучною ланкою між психологічною й соматичною сферами. Захисні фізіологічні механізми запобігають повному розвитку почуття страху, але зазвичай лише зменшують, а не усувають повністю ці фізіологічні явища та їх патогенну дію. Цей процес можна розглядати як гальмування, тобто стан, коли психомоторний та вербальний прояви тривоги або ворожих почуттів блокуються, і стимули, що надходять із ЦНС, відводяться до соматичних структур через вегетативну нервову систему, призводячи до патологічних змін у різних системах органів (Lazarus R.S., 1991).
Ключовою системою реагування при стресі є система лімбіко-кортикальних взаємовідносин. Механізм емоційного стресу складається з тривалої післядії, сумації, спотвореної реакції нейронів ЦНС на нейромедіатори та нейропептиди. Повторене кілька разів емоційне збудження може набути стаціонарної форми. У такому випадку навіть за нормалізації ситуації застійне емоційне збудження не послаблюється. Більше того, воно постійно активує центральні утворення ВНС, а через них — руйнує роботу внутрішніх органів і систем. Якщо в організмі є слабкі ланки, то вони стають основними у формуванні хвороби (Селье Г., 1991; Исаев Д.Н., 2005).
Отримані сигнали й емоційний акомпонемент аналізуються в неокортексі. Особливу роль у виникненні стресу відіграють асоціативні ділянки лобної та тім’яної часток. Отримавши емоційну оцінку, оброблена інформація з кори великого мозку надходить у лімбічну систему. Зростання збудження в лімбічній системі та окремо в її центрі — гіпоталамусі, який регулює і координує діяльність вегетоендокринної системи, призводить у результаті до активації останньої. Стресові реакції — не тільки наслідок психосоціальних ситуацій, але й інтегративна відповідь на їх когнітивну оцінку та емоційне збудження.
Збудження вегетативних центрів призводить до збільшення концентрації катехоламінів. Для підтримання стресової активності протягом тривалішого часу включається нейроендокринний механізм (адренокортикальна, соматотропна і тиреоїдна ендокринні осі).
Основа розвитку хвороби при тривалому стресі — тривала дія гормонів, що задіяні у формуванні стрес-реакції та викликають порушення в обміні ліпідів, вуглеводів, електролітів.
Крім того, глюкокортикоїди здатні підвищувати рівень цАМФ у лімфоцитах і нейтрофілах і суттєво посилювати дію цАМФ-реактивних антигенів (бета-адренергічних катехоламінів, простагландинів Е-класу). Роль посередників у взаємодії нейроендокринних та імунних систем виконують макрофаги, що при їх стимуляції секретують ключові імунорегуляторні пептиди — інтерлейкіни (ІЛ-1, ІЛ-6), фактор некрозу пухлин. Крім ендотоксину та гама-інтерферону стимуляцію макрофагів можуть зумовлювати агенти, які провокують стрес-реакції (підвищення рівня аденокортикотропного гормону у гіпофізі, глюкокортикоїдів у корі надниркових залоз), що призводить до пригнічення імунної системи (Тарасенко Л.М., 1999).
Емоційний стрес — стан яскраво вираженого психоемоційного переживання людиною конфліктних життєвих ситуацій, які гостро або тривало обмежують задоволення нею соціальних чи біологічних потреб.
Н.Sеlуе (1936) описав адаптаційний синдром, який проходить три стадії в своєму розвитку: стадію тривоги, під час якої здійснюється мобілізація ресурсів організму; стадію резистентності, протягом якої організм опирається стресору, якщо його дії сумісні з можливостями адаптації; стадію виснаження, за якої виснажуються запаси адаптаційної енергії при дії інтенсивного подразника або при тривалій дії слабкого подразника, а також у разі недостатності адаптивних механізмів організму.
Якщо емоційний стрес призводить до стійких порушень психічної адаптації, вони проявляються клінічно вираженими розладами. Сильний або відносно слабкий, але тривалий емоційний стрес, порушуючи механізми саморегуляції вегетативних функцій, є причиною становлення початкових стадій соматичних хвороб (Меерсон Ф.З. и др., 1989).
Тривала висока екскреція катехоламінів призводить до активації вільнорадикального окислення ліпідів. Показники процесів ліпопероксидації, що відбивають ступінь тяжкості стресу, можуть бути своєрідними маркерами емоційного стану піддос­лідних, оскільки психічне напруження та тривога є облігатними компонентами стрес-реакцій.
Отже, фізіологічно закономірним результатом послідовного накопичення так званих затриманих емоцій (пригнічення та витіснення одних компонентів емоцій і надмірна активація інших) стає в певних умовах різна вісцеральна патологія. Функціональний етап ураження переходить у деструктивно-морфологічні зміни в соматичній системі, відбувається генералізація психосоматичної хвороби. Таким чином, психічний фактор виступає як ушкоджувальний.
Ініціатива у виборі органа, який уражується, належить завжди корковим зв’язкам, що впливають на емоційні підкоркові апарати і програмують ступінь залучення тих або інших органів у стресову ситуацію. Який саме ефекторний шлях буде обраний для виходу на периферію емоційного збудження, залежить від особливостей даної емоції, нервової конституції людини та від усієї історії її життя.
Отже, згідно з сучасними уявленнями про патогенез психосоматичних хвороб визнається багатофакторність їхньої природи. Соматичне і психічне, вплив схильності та середовища, фактичний стан навколишнього середовища та його суб’єктивна переробка, фізіологічні, психічні, соціальні впливи у їх сукупності та взаємодоповненні — все це має значення в ролі взаємодіючих між собою факторів психосоматичних хвороб. Дитина, що перебуває в гармонійних відносинах зі своїм середовищем, може перенести навіть екстремальні соматичні та психічні навантаження, уникнувши хвороби (Антропов Ю.Ф. и др., 2000).
Для дитячої практики вкрай важливо діагностувати захворювання на доклінічному етапі, коли ще можна попередити розвиток хвороби та її ускладнень. Та, незважаючи на численні дослідження, які доводять значення психосоціальних причин хронічних хвороб, сучасна педіатрія продовжує однобоко базуватися на соматичному підході.
Лікування психосоматичних розладів повинно проводитися в три етапи: І етап — невідкладний (усунення кризової ситуації); ІІ — опосередкований (психотропні засоби й психотерапія); ІІІ — тривалий (корекція особистості, поведінки оточуючих, лікування хронічної соматичної патології) (Антропов Ю.Ф. и др., 2000). Власне кажучи, у вітчизняній медицині медична допомога дітям і підліткам починається й закінчується одним пунктом — медикаментозною терапією соматичних проявів, що зумовлює її недостатню ефективність.
Обов’язковим компонентом лікування психосоматичних розладів повинна бути психотерапія. За даними різних дослідників, існує понад 300 видів психотерапевтичних підходів, але не всі вони можуть бути застосовані по відношенню до дітей.
Психотерапія — це процес психологічної взаємодії лікаря з пацієнтом, метою якого є:
- нормалізація психічних, емоційно-афективних і вегетативних розладів невротичного регістру, а також порушених відносин особи, зміна установок, звичок, поглядів, світогляду, позбавлення від патологічних залежностей;
- мобілізація ресурсів особи та адаптаційних можливостей (психологічних і фізіологічних) людини (Малкина-Пых И.Г., 2005).
Дослідники виділяють певні етапи психотерапії, напрями, рівні взаємодії (Хайтович М.В. и др., 2003):
- установлення психотерапевтичного контакту;
- сповідь хворого (розповідь про себе);
- психотерапія з використанням пізнавально-поведінкових механізмів психологічного захисту — раціональна, когнітивна, поведінкова, патогенетична, психоаналіз, функціональне тренування;
- психотерапія з використанням психофізіологічного захисту зміненої свідомості (гіпноз, гіпнокатарсис, навіювання, автотренінг, медитація);
- емоційне стимулювання (хобі-психотерапія, творче самовираження).
Багато дослідників наголошують на тому, що дуже важливим у комплексному лікуванні психосоматичних хвороб є використання особистісно-орієнтованої психотерапії.
Слід визначити особливості дитячого віку, які вносять корективи в план призначення психотерапії:
- підвищена навіюваність у дітей часто поєднується з нерозумінням необхідності лікування внаслідок негативного ставлення до нього;
- психологічна залежність дитини від дорослого, неправильне розуміння дорослими зміни її поведінки зароджує в ній вороже ставлення до всіх дорослих;
- психіка дитини знаходиться в постійному розвитку і тому форми та методи психотерапії слід використовувати з урахуванням не тільки клінічних синдромів, але й вікових особливостей дитини.
Існує безліч класифікацій методів і прийомів психотерапії.
В.Л.Минутко (1999) виділяє психоаналітично-орієнтовану психотерапію, філософсько-гуманістичну (у тому числі екзистенціальну), групову (у тому числі психодраму та сімейну), когнітивно-біхевіоральну, гіпносугестивну та еклектико-інтегративну психотерапію.
М.І.Буянов (1990) дає таку класифікацію прийомів психотерапії дітей і підлітків:
- сугестивна — навіювання в активному, просонному та передсонному, гіпнотичному (сомноленція, каталепсія або сомнамбулізм) станах; на фоні дії седативних засобів; самонавіювання тощо;
- тренувальна — модифікація автотренінгу; погашення патологічного рефлексу в умовах патогенної ситуації; м’язове розслаблення; психотерапія реципрокного гальмування та ін.; метод штучної репродукції афективних і патогенних ситуацій; імаготерапія тощо;
- наркопсихотерапія — наркогіпноз, гіпнонаркоз, наркоаналіз та ін.;
- пояснювальна (раціональна) психотерапія — переконання, аретопсихотерапія, лібропсихотерапія тощо.
Сім’я — важливий інструмент впливу на дитину. Протягом сеансів сімейної психотерапії пацієнт за допомогою своїх рідних вчиться розширяти діапазон соціально-психологічних ролей. Надзвичайно важливо здолати емоційний відрив хворого від сім’ї, який спочатку виявляється його непоінформованістю про життя родини.
Однією з найбільш ефективних сучасних методів психотерапії є гештальт-терапія (нім. Gestalt — образ, символ). Численні німецькі та російські автори вважають її найбільш результативною в лікуванні психосоматичних розладів, хоча в нашій країні вона ще не знайшла широкого застосування. Згідно з теорією гештальт-терапії патологічні симптоми виникають, коли не задовольняються базові потреби людини — фізична безпека, матеріальний добробут, соціальний статус та ін. Головною метою індивідуальної психотерапії є усвідомлення пацієнтом та психотерапевтом найбільш значущих незадоволених потреб, що призвели до психосоматичних розладів, а також пошук варіантів поведінки, які б дозволили їх задовольнити.
За даними А.I.Копитіна, зважаючи на те, що у підлітків та особливо у дітей вербалізація їх проблем і переживань часто утруднена, у роботі з ними відкриваються широкі можливості застосування арт-терапії. Психотерапевти відмічають позитивний вплив арт-терапії не тільки на покращення загального фізичного та психічного стану хворих, але й нівелювання психосоматичних порушень. Об’єктивність цих даних була підтверджена психофізіологічними дослідженнями (Хайтович М.В. и др., 2003; Іваніна І.В. та ін., 2005). Арт-терапевтичні техніки надають можливість для вираження агресивних відчуттів соціально прийнятним способом. Підсвідомі конфлікти та внутрішні переживання легше виразити за допомогою зорових образів, ніж у розмові під час вербальної психотерапії. Невербальна комунікація може з більшою вірогідністю уникнути цензури свідомості.
Образотворча діяльність дозволяє досягти стану психічного комфорту. При цьому “митець” перетворюється на “глядача”, дистанціюючись від проблеми, спостерігаючи за нею на відстані. Пацієнт усвідомлює своє ставлення та може змінити його, набуваючи та асимілюючи новий досвід (Малкина-Пых И.Г., 2005).
Таким чином, питання психосоматичної медицини і комплексного підходу до пацієнта в умовах сьогодення стають предметом широкого обговорення спеціалістів різного профілю, звертаючи нашу увагу на необхідність підготовки фахівців, які можуть надавати медико-психосоціальну допомогу населенню.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Проблема інфекцій в сучасній неонатології з позицій доказової медицини

2. О.О.Хаустова /психіатрія/ Психосоматичні розлади: від комплексної діагностики до комплексного лікування

3. Юрій Віленський Професор Олександр Волосовець: “Вивчення чинників здоров’я дитини і нові потенціали попередження та лікування хвороб дитячого віку в їхньому сучасному діапазоні — ось сигнальні світла педіатрії”



зміст