Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О.Я.Бабак
Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений

О.Я.БАБАК, д.мед.н., профессор
Институт терапии им Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков


Диагностическая тактика при незначительном повышении уровня транс­аминаз у больных без каких-либо клинических проявлений является актуальной и распространенной проблемой, с которой ежедневно сталкивается большое количество практикующих врачей. Интерпретация результатов исследования аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспа­р­татаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови как обязательного скринингового рутинного теста, с которым сталкиваются все клиницисты, приобрела еще большую актуальность в последние годы в связи с интенсивным развитием в Украине семейной медицины. В большинстве публикаций АЛТ и АСТ рассматриваются в качестве высокодостоверных маркеров повреждения и некроза гепатоцитов (Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
Однако следует помнить, что далеко не у всех лиц с повышенным уровнем транс­аминаз имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АСТ и/или АЛТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеидемиями либо с полным отсутствием симптомов какого-либо заболевания. В то же время у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и АСТ могут наблюдаться тяжелые поражения печени, сопровождающиеся хроническим повреждением гепатоцитов (обширный некроз, цирроз, гепатит С), за счет значительного уменьшения количества клеток, синтезирующих трансаминазы (Sherwood P. et al., 2001; Paul T. Giboney, 2005).
АЛТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,68 ммоль/ч на 1 л — является ферментом, катализирующим перенос аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствие кофермента — пиридоксальфосфата — производного витамина В6. Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах. АЛТ — это внутриклеточный фермент, его содержание в сыворотке крови здоровых людей невелико. Активность зависит от многих демографических факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы (у европейцев АЛТ на 15% ниже, чем у азиатов и лиц негроидной расы).
За счет преимущественного расположения АЛТ в цитозоле печени его повышение считают более специфичным для заболеваний печени (Kundrotas L.W., Clement D.J., 1993). Но при повреждении или разрушении клеток, богатых АЛТ, происходит выброс этого фермента в кровяное русло, что приводит к повышению активности его в крови. При вирусных гепатитах степень увеличения активности АЛТ, как правило, пропорциональна тяжести заболевания. В острых случаях активность фермента в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 5–10 раз и более. При вирусном гепатите повышение его активности происходит в очень ранние сроки — еще до появления желтухи. В динамике при благоприятном течении процесса активность АЛТ медленно снижается до исходных значений в течение нескольких недель. Быстрое снижение активности фермента в сочетании с нарастающей гипербилирубинемией свидетельствует о неблагоприятном прогнозе — переходе в хроническую форму, развитии фиброза, цирроза (Sherwood P. et al., 2001).
АСТ — нормальный уровень в сыворотке крови составляет 0,1–0,45 ммоль/ч на 1 л — также является внутриклеточным ферментом, который обратимо катализирует трансаминирование, межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на α‑кетоглютаровую кислоту. ACT содержится в скелетных мышцах, сердце, практически во всех паренхиматозных органах — печени, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, в клетках крови — эритроцитах и лейкоцитах. Необходимо помнить, что результаты определения аспартат­аминотрансферазы могут искажаться в сторону повышения — если в сыворотку попадает ACT из разрушенных эритроцитов, или в сторону понижения — когда в результате хранения в течение нескольких дней происходит инактивация фермента (Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях и составляет митохондриальную изоформу, и лишь около 20% содержится в цитозольной фракции — цитозольная изоформа. Незначительные и умеренные воспалительные процессы в гепатоцитах сопровождаются высвобождением ACT из цитозоля, митохондриальные структуры повреждаются мало, по­это­му общее количество попадающего в кровь ACT невелико, в отличие от уровня АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
При тяжелом поражении печени, массивных некрозах гепатоцитов ACT может высвобождаться из поврежденных митохондрий этих клеток, при этом показатели сывороточной ACT приобретают особую диагностическую и прогностическую ценность. Как следствие, в клинической практике помимо прямых значений АСТ и АЛТ зачастую используется соотношение АСТ/АЛТ, получившее название коэффициента Де Ритиса. В норме его значение составляет 1,3±0,4. Клиническая значимость соотношения АСТ/АЛТ в сыворотке крови неоднократно изучалась при различных заболеваниях печени. Результаты анализа современных публикаций показывают, что при неосложненных вирусных гепатитах или неалкогольных поражениях печени соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1 или снижается до 0,6–0,8. Напротив, повышение коэффициента более 1,4 (за счет повышения активности АСТ) наблюдается при циррозах, тяжелых алкогольных и токсических поражениях печени с разрушением большей части печеночных клеток либо при других заболеваниях (например, при болезни Вильсона коэффициент АСТ/АЛТ может превышать 4) (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005).
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — нормальный уровень в сыворотке крови 140–280 Ед/л — представляет собой фермент, катализирующий обратимое восстановление пировиноградной кислоты до молочной в процессе гликолиза. Наибольшая активность ЛДГ обнаруживается в почках, миокарде, скелетных мышцах, печени. В организме ЛДГ представлена пятью органоспецифическими изоферментами, при этом последние являются различными комбинациями двух типов (H и М) полипептидных цепей. Органная специфичность изоферментов позволяет использовать их определение в сыворотке крови с целью топической диагностики: при инфаркте миокарда повышается активность ЛДГ1 и ЛДГ2, при гепатите — ЛДГ4 и ЛДГ5, при миопатиях — ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
ЛДГ является менее специфичным маркером некроза гепатоцитов за исключением значительного, но кратковременного повышения ее уровня при ишемических изменениях в печени или длительного повышения, что в сочетании с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет заподозрить инфильтрацию печени злокачест­венными клетками (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005).
При незначительном повышении уровня ЛДГ и/или аминотрансфераз рекомендуется провести повторное лабораторное исследование. В случае получения нормальных результатов нет необходимости дальнейшего ежегодного скринирования пациентов, не имеющих клинических проявлений заболеваний, относительно наличия заболеваний печени при помощи серии повторных определений уровня АСТ и АЛТ. (Это подтверждается результатами исследований E.Yаno и соавторов (2001), которые определяли уровень АСТ и АЛТ у служащих банка мужского пола с целью выявления гепатита С, злоупотребления алкоголем или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Результаты исследования показали низкую чувствительность тестов, только у 3,9% мужчин с высоким уровнем АЛТ с помощью дополнительных методов исследования был выявлен гепатит С, у 8% — алкогольные поражения печени, у 35,7% — НАСГ). Если же результаты повторных тестов остаются патологическими, показано проведение дальнейшего детального дифференциально-диагностического поиска (Yano E. et al., 2001; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
При воспалительных процессах умеренной интенсивности, хронических вирусных гепатитах, ишемии, токсическом влиянии медикаментов или эндо- и экзотоксинов дегенеративные изменения гепатоцитов редко приводят к резкому повышению уровня сывороточных трансаминаз (более чем в 7–10 раз выше нормы), чаще наблюдаются показатели, превышающие границу нормы менее чем в 5 раз. При таком уровне трансаминаз значение вышеуказанных тестов является менее специфичным, и клиницистам приходится проводить дифференциальную диагностику с большим количеством разнообразных заболеваний.
Ниже представлены этиологические факторы повышения уровня АЛТ и/или АЛТ ≤ 5 раз от нормы (по СИ в норме содержание АЛТ в сыворотке крови составляет 1–45 ед./л, АСТ – 1–36 ед./л) (по D.S.Kaplan, 2000 г. с дополнениями).
Наиболее частые печеночные факторы:
- алкогольные поражения
- цирроз
- хронический гепатит В или С
- стеатоз/стеатогепатит
- острые вирусные гепатиты
- токсические воздействия медикаментов/токсинов.
Более редкие печеночные факторы:
- аутоиммунные гепатиты
- гемохроматоз
- дефицит α1-антитрипсина
- болезнь Коновалова–Вильсона.
Внепеченочные факторы:
- целиакия
- гемолиз
- миопатия
- гипертиреоз
- чрезмерные физические перегрузки
- макро АСТ (наличие макроформы фермента АСТ)
- метаболичсекий синдром
- сахарный диабет.
Первый шаг в интерпретации незначительно повышенного уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ и коэффициента Де Ритиса у бессимптомных пациентов должен включать в себя детальную оценку анамнестических данных, что позволяет в большинстве случаев заподозрить наиболее распространенные причины тому: алкогольные поражения печени, хронический вирусный гепатит В или С, аутоиммунный гепатит, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, гемохроматоз, гепатолентикулярную дегенерацию, недостаточность α1‑антитрипсина, целиакию (Sorbi D. et al., 1999; Sherwood P. et al., 2001; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
Несмотря на то, что АЛТ считается более специфичным маркером для заболеваний печени, данные различных демографических исследований относительно возможных причин повышения уровня АЛТ варьируют в широких пределах. Так, в одном из исследований, включавшем 19 877 практически здоровых курсантов Военно-воздушных сил, повышение уровня АЛТ отмечалось лишь у 99 человек, что составляет 0,5%. При этом, несмотря на всестороннее обследование, причины повышения АЛТ были идентифицированы лишь у 12 человек: у 4 — гепатит В, еще у 4 — гепатит С, у 2 — аутоиммунный гепатит, у 1 — холелитиаз и у 1 обследованного наблюдался приступ острого аппендицита (Kundroats L.W., Clement D.J., 1993). Среди группы, состоящей из 100 доноров с повышенным уровнем АЛТ, у 48 лиц данные изменения трактовались как следствие употребление алкоголя, у 22 — имелась жировая дистрофия печени, у 17 — гепатит С, у 4 человек — другие идентифицированные причины; в 9 случаях диагноз не был установлен (Katkov W.N. et al., 1991).
Результаты одного из последних исследований, включавшего 1124 пациента с длительным постоянным повышением уровня аминотрансфераз, показали, что без проведения биопсии, несмотря на детальное обследование, у 81 пациента не удалось определить причины данных изменений. Результаты гистологических исследований био­птатов показали, что у 41 из 81 пациента наблюдался стеатоз печени, у 26 — стеатогепатит, у 4 — фиброзные изменения печени, у 8 — нормальная гистологическая картина печени. При этом у пациентов с гистологическими признаками фиброза и цирроза печени также имелись признаки жирового перерождения, однако ни одна из биопсий не помогла в постановке определенного диагноза за исключением тех, которые свидетельствовали о наличии стеатоза и стеатогепатита (Daniel S. et al., 1999).
Наибольшее количество публикаций посвящено интерпретации незначительного повышения уровня транс­аминаз и коэффициента Де Ритиса у пациентов с неалкогольными и алкогольными поражениями печени, а также хроническими вирусными гепатитами В или С. Так, в исследовании D.S.Pratt, M.В.Kaplan (2000) 140 пациентов с НАСГ, подтвержденным биопсией печени, и с алкогольным поражением печени было установлено, что средний уровень коэффициента АСТ/АЛТ составлял соответственно 0,9 и 2,6 и выше (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Paul T. Giboney, 2005).
В ретроспективном исследовании B.Zechini и соавторов (2004), включавшем 112 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, анализировались базальные значения гистологических данных биопсии печени, трансаминаз АСТ и АЛТ, РНК HCV, генотип HCV, повторные результаты исследования трансаминаз и биопсий через 6 месяцев от начала наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали статистически значимые корреляционные связи между умеренным повышением уровней АСТ и АЛТ с РНК HCV (r=0,24, P=0,01 и r=0,27, P=0,004 соответственно), между уровнями РНК HCV и гистологическим индексом активности (HAI) (r=0,25, P=0,008), так же как между HAI и уровнем базальных значений АСТ и АЛТ (r=0,34, P=0,0002) и уровнями АЛТ после 6 месяцев наблюдения (r=0,23, P=0,01) (Zechini B. et al., 2004).
Более поздние работы, основанные на ретроспективном анализе результатов гистологического исследования биоптатов печени у пациентов с хроническим гепатитом С и у пациентов с хроническим гепатитом В в сочетании с определением соотношения АСТ/АЛТ и уровня тромбоцитов показали, что соотношение АСТ/АЛТ и количество тромбоцитов в периферической крови имеют тесную корреляционную связь со стадией заболевания, при этом отмечается отсутствие корреляционной связи между соотношением АСТ/АЛТ и стадией болезни у пациентов со злоупотреблением алкоголем в анамнезе. Для пациентов без злоупотребления алкоголем в анамнезе корреляции между стадией болезни, соотношением АСТ/АЛТ и количеством тромбоцитов является достаточно высокой и достоверной. При этом значения коэффициента Де Ритиса ≥1 и количества тромбоцитов <150 000/мм3 — такая комбинация характерна для пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени (стадии 3 и 4) — имеют положительную прогностическую ценность и указывают на отсутствие необходимости проведения биопсии для определения стадии фиброза у пациентов с гепатитом С. В то же время у пациентов с хроническим гепатитом В они являются диагностически значимыми для предсказания выраженного фиброза печени, однако не достаточно информативны для того, чтобы заменить биопсию. Чувствительность, специфичность и отрицательная прогнозирующая ценность при этом составляют 41,2%, 99,1% и 85,0% соответственно для пациентов с гепатитом С и 14,6%, 97,5% и 77,0% — для пациентов с хроническим гепатитом В. У больных с коэффициентом Де Ритиса <1 или количеством тромбоцитов >150 000/мм3, эти лабораторные параметры не могут предсказать стадию фиброза печени (Pohl A. et al., 2001; Park S.Y., et al., 2004).
Поэтому интерпретация результатов исследования уровня трансаминаз и их соотношений помогает лишь заподозрить то или иное заболевание, однако исключает возможность установления диагноза, базируясь лишь на их значении (Sorbi D. et al., 1999; Park G.J. et al., 2000; Pohl A. et al., 2001; Park S.Y. et al., 2004; Paul T. Giboney, 2005).
Следует учитывать, что повышение уровней АСТ и АЛТ может встречаться не только исключительно при патологии печени. В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященном повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АЛТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки (Green R.M., Flamm S., 2002). На уровень АЛТ также могут влиять генетические факторы. Они обусловливают 33–66% случаев колебания уровня АЛТ, γ-глютамилтранспептидазы ЛДГ и билирубина в сыворотке крови (Bathum L. et al., 2001). Результаты нескольких исследований показали, что гипертиреоз может приводить к повышению активности печеночных ферментов в сыворотке крови, в том числе АСТ и АЛТ (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997). А в серии публикаций, посвященных инсулинорезистентности и сахарному диабету, показано, что повышение содержания глюкозы в крови более 200 мг/дл может быть независимым предиктором развития неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, при этом повышение уровня сывороточных трансаминаз и соотношения АСТ/АЛТ у пациентов с сахарным диабетом является маркером выраженности фиброза гепатоцитов (Amarapurka D.N. et al., 2006).
Еще один этиологический фактор повышения уровня трансаминаз — по­вреждение мышечной ткани, при этом как чрезмерная физическая нагрузка, так и различные миопатии способны приводить к повышению АСТ и АЛТ (в большей степени — к повышению АСТ) без наличия сопутствующих симптомов. Для подтверждения данной патологии кроме определения уровня трансаминаз следует исследовать уровень креатинфосфокиназы или любого другого маркера повреждения мышечной ткани (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Paul T. Giboney, 2005).
У всех пациентов с повышенным уровнем трансаминаз помимо тщательного сбора семейного анамнеза, анамнеза относительно возможных заболеваний печени в прошлом и настоящем времени, детального физического обследования необходимо обратить внимание на прием любых лекарственных препаратов, витаминов, пищевых и альтернативных добавок, лекарственных растений, наркотиков, алкоголя, незарегистрированных либо запрещенных медикаментов, возможные гемотрансфузии цельной крови и ее препаратов, наличие случаев повышения трансаминаз в прошлом (Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000; Green R.M., Flamm S., 2002; Davern T.J., Scharschmidt B.F., 2002; Paul T. Giboney, 2005).
Наиболее часто употребляемые лекарственные препараты и растительные/витаминные добавки, которые могут привести к увеличению содержания АЛТ и АСТ в сыворотке крови, представлены ниже.

Лекарственные препараты:
- парацетамол
- кордарон
- статины
- амоксициллин ± клавулоновая кислота
- карбамазепин
- флуконазол
- глибенкламид
- гепарин и низкомолекулярные гепарины
- изониазид
- кетоконазол
- лабеталол
- фурадонин
- нестероидные противовоспалительные препараты
- дифенин
- ингибиторы протеаз
- сульфаниламиды
- ципрофлоксацин
- дилтиазем
- метформин
- метотрексат
- нифедипин
- фенитоин
- преднизон.
Растительные добавки/витамины:
- чапараль листья (заросли вечнозеленых засухоустойчивых жестколистных кустарников в Северной Америке)
- эфедра (Ephedra)
- горечавка (Gentian)
- дубровник
- джин бу Хуан (Jin bu huan)
- кава (Kava)
- шлемник (Scutellaria (skullcap))
- сена (Senna)
- акулий хрящ (Shark cartilage)
- витамин А
- витамин Е.

Если пациент с повышенным уровнем АСТ и/или АЛТ принимает какие-либо из указанных медикаментозных препаратов и/или растительных добавок и витаминов, данные анамнеза и физического обследования позволяют с высокой вероятностью исключить заболевания печени и внутренних органов. Необходимо отменить их прием не менее чем на 2 недели, и по истечении указанного срока повторить исследование трансаминаз.
Клиницисту следует также обратить внимание на возможное наличие у пациента других серьезных заболеваний внутренних органов, которые способны обусловливать либо усиливать повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Среди таких заболеваний: повышение толерантности к глюкозе, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет, мегало­бластные анемии, заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, болезни соединительной ткани, миопатии и патология щитовидной железы (Kaur S. et al., 1996; Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Park G.J. et al., 2000; Sherwood P. et al., 2001; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005). К сожалению, из-за высокой стоимости оборудования и реактивов для определения специфических маркеров повреждения кардиомиоцитов (МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонины) повышение уровня АСТ в сыворотке крови продолжает играть важную роль в практическом здравоохранении при диагностике инфаркта миокарда. Следует помнить, что подъем АСТ отмечается через 8–12 часов после развития инфаркта, достигает максимума через 18–36 часов, возвращается в норму на 3–4-й день.




В таблице 1 приведена корреляция между результатами детального объективного исследования и возможными соответствующими заболеваниями. Практикующий врач должен учитывать, что подъем АСТ и АЛТ может наблюдаться также при целом ряде инфекционных заболеваний, например при инфекционном мононуклеозе либо при острой лимфобластной лейкемии, и во всех этих случаях концентрация трансаминаз может повышаться незначительно, лишь в 2–3 раза превышая нормальные значения (Katkov W.N. et al., 1991; Kundroats L.W., Clement D.J., 1993; Pratt D.S., Kaplan M.M., 2000).

После окончания сбора анамнеза и проведения физического исследования для окончательного определения этиологии повышения трансаминаз могут назначаться различные дополнительные лабораторные тесты и использоваться разнообразные диагностические алгоритмы. С нашей точки зрения, наиболее полным, обоснованным и простым для использования в практической медицине для дальнейшего исследования бесс­имп­томных пациентов с повышенным уровнем трансаминаз является диагностический алгоритм, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией (рисунок).
Дополнительные лабораторные тесты необходимо проводить во всех случаях, когда после проведении сбора анамнеза и физического обследования не удалось достоверно установить этиологические факторы повышения АСТ и АЛТ. При этом для диагностики гемохроматоза необходимо определить уровень ферритина, железа сыворотки крови и общую железосвязывающую способность сыворотки крови. Для диагностики наиболее частых метаболических заболеваний печени используют тесты для исключения острого или хронического гепатита — серологическое определение маркеров гепатита А, В и С (табл.2) (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Park G.J. et al., 2000; Green R.M., Flamm S., 2002; Paul T. Giboney, 2005).




В последние годы во многих странах мира гепатит В и гепатит С являются наиболее частыми хроническими заболеваниями печени у взрослых, поэтому проведение серологической диагностики для исключения хронических вирусных гепатитов у пациентов с бессимптомным повышением трансаминаз является обязательным.
Алгоритм серологической диагностики гепатитов
1. Если нет достаточных клинических и эпидемиологических данных для предварительного предположения этиологии гепатита, на первом этапе исследуются следующие серологические маркеры: HAV-IgM (острая форма гепатита А); HEV-IgM (острая форма гепатита Е); HВsAg, НВсor-Ab (гепатит В); HC-Ab (гепатит С).
2. При положительной реакции на HВsAg и/или суммарные НВсor-Ab необходима дальнейшая уточняющая диагностика стадии инфекционного процесса: тестирование на НВсor-IgM, HВeAg, HВе-Ab и ДНК вируса гепатита В, а также диагностика ко-инфекции или суперинфекции вирусом гепатита Дельта: HDV-Ag, HDV-суммарные Ab и HD-IgM.
3. При положительной реакции на HC-Ab необходимо дополнительное исследование на HC-IgM, АntiHCV “белковый спектр” в ИФА или иммуноблоте, а также выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
4. В случае отрицательных реакций на выявление маркеров, перечисленных в п.1, следует исключить гепатиты, вызванные вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) (суммарные и IgM-антитела к ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ) (суммарные и IgM-антитела к ЦМВ), а также поражения печени при болезни Коновалова–Вильсона (уровень церулоплазмина).
5. Если отсутствуют маркеры острой инфекции ЦМВ или ВЭБ, необходимо оценить возможный аутоиммунный генез гепатита. Для этого вначале следует исключить наличие антимитохонд­риальных антител (маркер первичного билиарного цирроза), а затем провести скрининг на присутствие в крови антител к экстрагируемым внутриклеточным антигенам, выявление которых позволяет провести дальнейшее типирование аутоиммунных гепатитов. Дополнительную информацию могут дать тесты на инфицирование вирусом гепатита G (IgG и IgM к HGV).
Для выявления пациентов с нарушением синтеза белков и белковосинтетической функции печени следует проводить определение протромбинового времени и содержания альбумина в сыворотке крови. У пациентов с нарушенной белковосинтетической функцией печени этот тест необходимо проводить в первую очередь. Также следует назначить развернутый анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов — с целью не только исключить наличие инфекционного процесса, но и диагностировать, при наличии нейт­ропении и тромбоцитопении совмест­но с удлинением протромбинового времени, возможное давнее застарелое заболевание печени. Повышение среднего объема эритроцитов часто встречается при чрезмерном употреблении алкоголя. Маркеры печеночного холестаза — щелочную фосфатазу и билирубин — следует определять при подозрении на холестатические заболевания печени (Bayraktar M., Van Thiel D.H., 1997; Yano E. et al., 2001; Angulo P., 2002; Park S.Y. et al., 2004; Paul T. Giboney, 2005).
Если у пациента с умеренным повышением содержания трансаминаз отсутствует симптоматика какого-либо заболевания, а результаты начальных лабораторных тестов дали отрицательный результат, нужно попробовать предложить изменить пациенту способ жизни: рекомендовать ему полное воздержание от приема алкоголя, использование диет для контроля диабета и гиперлипидемии, снижение массы тела при ожирении, определение адекватной физической нагрузки, прекращение или снижение дозы и/или кратности приема потенциально гепатотоксичных лекарственных веществ и пищевых добавок. Часто использование лишь этих незначительных мер способно привести к стойкой нормализации уровней АСТ и АЛТ.
При сохранении повышенной концентрации трансаминаз повторное определение уровней АСТ и АЛТ следует проводить через 6 месяцев либо ранее, если врач обеспокоен состоянием больного, динамикой патологического процесса или изменением клинического течения заболевания. Если при повторном исследовании патологические изменения уровней трансаминаз сохраняются, рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. Также можно выполнить компьютерную томо­графию органов брюшной полости. Данные методы исследования печени чаще всего выявляют стеатогепатит (особенно при наличии ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома и гиперлипидемии) — это заболевание наиболее часто обусловливает незначительное повышение уровня трансаминаз (Sheth S.G. et al., 1997; Angulo P., 2002).
Если с помощью УЗИ или компьютерной томографии не удалось установить точный диагноз, дальнейшее исследование должно включать в себя определение уровня α1-антитрипсина — с целью исключения дефицита α1-антитрипсина, церулоплазмина сыворотки крови (см. табл.2) — исключение болезни Вильсона, антител к гладину и эндомизию — исключение целиакии, антител к гладкомышечным клеткам и ядрам (см. алгоритм серологической диагностики гепатитов) — исключение аутоиммунных гепатитов, а также внепеченочных факторов повышения уровня трансаминаз. При этом показания для проведения биопсии печени в каждом конкретном случае устанавливаются индивидуально с обязательным учетом возможных осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больного, способа его жизни, характера отклонения печеночных проб и др. При отсутствии установленного диагноза в большинстве литературных источников рекомендуется лишь динамическое наблюдение за такими пациентами.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. А. В. Степанченко Особенности клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне

2. Дислипидемии: клиническое значение

3. Инсулинорезистентность: ее клиническое значение и возможности коррекции

4. О. А. Рукавицын, В. П. Поп Иммунотерапия при лечении больных с заболеваниями системы крови

5. Н. О. Горчакова, І. С. Чекман, В. В. Бабак, Н. М. Юрженко, М. І. Загородний, І. Ю. Яковлєва Вивчення фармакологічної активності та безпечності препарату Ентеросгель

6. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

7. Применение препарата Геррон Остеоизи (глюкозамина гидрохлорид) в лечении болевого синдрома при клинических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника

8. Тактика ведення хворих із постійною формою фібриляції передсердь

9. О. Я. Бабак, Ю. Н. Шапошникова Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения

10. А. І. Бойко, В. В. Когут Ниркова коліка: клініка, діагностика, тактика лікування



зміст