Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Э.Я.Фисталь, Г.Е.Самойленко, С.Г.Хачатрян
Диагностика и лечение ожогов у детей

Э.Я.ФИСТАЛЬ, д.мед.н., профессор; Г.Е.САМОЙЛЕНКО, к.мед.н.; С.Г.ХАЧАТРЯН
/Донецкий государственный медицинский университет, кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ФПО/


Несмотря на уменьшение за последние годы зафиксиpованного числа обожженных детей в Украине и странах СНГ (14 на 10 000 детского населения), ожоговая патология продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма ввиду того, что структура ее значительно изменилась в сторону утяжеления тpавмы и увеличения удельного веса глубоких поражений. Дети составляют многочисленный и, зачастую, тяжелый контингент специализированных и хирургических стационаров (Алексеев А.А., Жегалов В.А. и соавт., 2005; Докукина Л.Н., Кислицын П.В. и соавт., 2005; Кошельков Я.Я., Цыбин А.К. и соавт., 2005; и др.).
Обеспеченность специализированными ожоговыми койками в регионах составляет 0,3 на 10 000 детского населения, а специализированная медицинская помощь оказывается только 30–35% из числа зарегистрированных обожженных детей. К сожалению, большинство пострадавших детей в острый период получают лечение в стационарах общехирургического профиля, а не в специализированных ожоговых центрах. Целесообразность лечения детей с тяжелой термической травмой в центральной городской или центральной районной больнице, даже в период шока, сомнительна (Алексеев А.А., Жегалов В.А. и соавт., 2005; Козинець Г.П., Таран В.М. та співавт., 2005; Кошельков Я.Я., Цыбин А.К. и соавт., 2005).
Незрелость тканевых структур в раннем возрасте у детей, несовершенство защитно-приспособительных реакций являются причинами длительного существования патологических послеожоговых расстройств, что может привести к необратимым изменениям даже при ограниченных по площади поражениях (Воздвижен­ский С.И., Окатьев В.С. и соавт., 1997; Самойленко Г.Е., 2000; Салистый П.В., Грищенко Д.А., 2002).
Успех лечения, а иногда и судьба пострадавшего во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи уже в первые часы после травмы (Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А. и соавт., 2005)


Особенности тканевого и физиологического развития ребенка, влияющие на оказание неотложной помощи обожженному ребенку

1. Кожа (эпидермис и собственно дерма) у детей значительно тоньше, чем у взрослых. Поэтому у детей при воздействии идентичного температурного агента и одинаковой экспозиции возникают более глубокие ожоги по сравнению со взрослыми. Признаками ожога третьей степени у детей являются: отслойка эпидермиса на большой площади (обширные сливные пузыри или наличие обрывков эпидермиса), белесый, мраморный или багровый цвет обнаженной дермы, а также нарастающий отек в зоне ожога.
2. Соотношение поверхности тела и массы тела у детей, особенно раннего возраста, в 2–3 раза больше, чем у взрослых. Это обусловливает более интенсивный водный обмен и метаболизм. Поэтому формулы расчета противошоковой терапии, применяемые у взрослых, для детей неприемлемы.
3. Дети отличаются от взрослых водно-электролитным составом мышечной ткани. Малышам требуется большее количество мочи для выведения из организма шлаков, а незаметные потери воды относительно массы тела у них значительно выше, чем у взрослых.
4. У детей соотношение площадей отдельных частей тела существенно отличается от такового у взрослого человека, что диктует необходимость расчета площади ожога по возрастным схемам.
5. Из-за беспомощности ребенка во время травмы отмечается большая экспозиция термического агента, что приводит к более глубоким ожогам.
6. У детей адаптационные механизмы несовершенны, отмечается функциональная мобильность основных систем организма, потребность тканей в кислороде выше, чем у взрослых, что требует более тонкого и тщательного подхода к проведению инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.
7. Ожоговый шок у детей может развиться при поверхностном ожоге 5–10% или глубоком ожоге 3–5% поверхности тела (Фісталь Е.Я., Козинець Г.П., Самойленко Г.Є. та співавт., 2004).


Эпидемиология ожогов у детей

Ведущим этиологическим фактором ожогов у детей являются горячие жидкости (65–80% случаев). В условиях промышленного региона среди детей повышен травматизм техногенного характера, особенно электрические ожоги (11,3%), в том числе высоковольтные (3,9%). А если учитывать и высокий удельный вес ожогов пламенем (25,9%), то возможно сделать вывод о том, что наиболее тяжелые и глубокие ожоги, которые требуют оперативного лечения, составляют до 40% случаев. Соотношение количества пораженных мальчиков и девочек составляет 1:1,5–1,7 (Фісталь Е.Я., Самойленко Г.Є. та співавт., 2000).


Определение площади обожженной поверхности у детей

Площадь ожога, выраженная в процентах по отношению к поверхности тела ребенка, может быть установлена по правилу “девятки” у детей в возрасте 15 лет (схема Уоллеса), а также по правилу ладони — при ограниченных ожогах. Данное правило позволяет достаточно точно оценить площадь обожженной поверхности у детей старшего возраста и взрослых, однако при расчетах у детей младше 4 лет его необходимо несколько корректировать — поверхность головы у них составляет 19%, а каждой нижней конечности — лишь 13%. При измерении небольших ожогов исходят из того, что площадь ладони ребенка равна приблизительно 1% площади всей поверхности тела (Фісталь Е.Я., Козинець Г.П. та співавт., 2004).
При ожогах площадью свыше 60% проще определять необожженную поверхность.
Для определения площади ожога у детей пользуются схемой (табл.1).




Классификация ожоговых ран

Существует не один десяток классификаций ожогов, что свидетельствует об их несовершенстве. Наиболее проста и долговечна “хирургическая” классификация, в которой ожоги делят на поверхностные и глубокие.
В Украине разработана и используется классификация ожоговых ран по глубине поражения, одобренная на заседании секции комбустиологов II конгресса хирургов Украины (6–9 октября 1998 г., Донецк) и утвержденная ХХ съездом хирургов Украины. Предлагаемая классификация имеет анатомо-физиологическое обоснование, что отражено в названии каждой степени ожога (Фісталь Е.Я., Повстяний М.Ю. та співавт., 2003).
Первая (І) степень — эпидермальный ожог. Доминирующим патологическим процессом является серозный отек. Альтерация происходит в пределах одного анатомического образования (эпидермиса) и обычно проявляется сочетающимися клиническими признаками — гиперемией кожи, интерстициальным отеком и образованием пузырей. Следует подчеркнуть, что пузыри, образующиеся сразу или через некоторое время после травмы, при данной градации ожога небольшие, ненапряженные и неразрушенные, наполнены жидким содержимым светло-желтого цвета. Заживление таких поражений наступает самостоятельно в течение 5–12 дней и всегда — без образования рубцов.
Вторая (ІІ) степень — дермальный поверхностный ожог. Часто образуются пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы), обширные, напряженные или вскрывшиеся. При полной отслойке рогового слоя эпидермиса формируется тонкий некротический струп, обычно светло-желтого, светло-коричневого или серого цвета — в зависимости от этиологического фактора ожога и характера некроза. Некротический струп при поверхностном дермальном ожоге образуется в пределах дермы, a зонa парaнекроза — в подкожно-жировой основе. Характерно, что при второй и последующих степенях ожога в течении ожоговых ран преобладают некротические процессы.
При неадекватном лечении ожоги II степени могут углубляться за счет невосстановленной микроциркуляции в зоне парaнекроза и трансформироваться в ожоги III степени.
Третья (ІІІ) степень — дермальный глубокий ожог, “тотальный некроз кожи во всю толщину”. С нашей точки зрения, к ожогам III степени должны относиться поражения тканей вплоть до поверхностной фасции. При этом мы руководствуемся тем, что кожа, ее придатки и подкожно-жировая основа должны рассматриваться как единое анатомическое образование не только в норме, но и при ожогах. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя, предохраняющего глубжележащие ткани от повреждения, при глубоких ожогах может стать вариантом не только анатомической, но и хирургической патологии. Если дном раны после тангенциальной некрэктомии при ожоге III степени остается жировая ткань, то лучшим исходом операции может быть ее высыхание с формированием вторичного некроза и повторной некрэктомией, а в худшем случае развивается гнойный целлюлит. Поэтому при термических поражениях у тучных пациентов фасциальная некрэктомия, на наш взгляд, должна быть операцией выбора как при ограниченных, так и при обширных ожогах III степени.
Четвертая (IV) степень — субфасциальный ожог. Имеется в виду повреждение и/или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов связана с быстро развивающимися вторичными изменениями в тканях из-за субфасциального отека и прогрессирующего тромбоза, иногда — даже с повреждением внутренних органов. Все это требует неотложного хирургического вмешательства.


Первая помощь при ожогах у детей

Для предотвращения дальнейших повреждений у обожженного ребенка многое можно сделать прямо на месте происшествия.
1. Остановить процесс горения. Нужно сбить пламя, но что еще важнее — остановить тление ткани. Тление волокон, как показывает практика, повышает температуру на несколько сот градусов по сравнению с пламенем. Тем самым оставшаяся тлеющая ткань на коже будет способствовать углублению ожога.
2. Охладить обожженный участок. По возможности, обожженное место должно быть охлаждено путем погружения в прохладную или холодную воду. Можно также завернуть обожженное место в намоченную ткань. Охлаждение льдом применять нельзя, так как это может осложнить ожоговую травму.
3. Провести осмотр в поисках других повреждений. Первым делом нужно убедиться, насколько хорошо дышит ребенок, и при этом принять все меры к обеспечению функционирования дыхательных путей и ликвидации обструкции. Необходимо контролировать артериальное давление с тем, чтобы избежать кровоизлияний. На переломы, особенно открытые, нужно осторожно наложить шины, но так, чтобы избежать сдавливания сосудов. Серьезными осложнениями являются также повреждения органов центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника.


Особенности химических ожогов

Проявления химических ожогов различны в зависимости от того, чем они были нанесены — кислотой или щелочью.
Повреждения кислотами и солями тяжелых металлов приводят к свертыванию белков в тканях и их обезвоживанию, т.е. наступает коагуляционный некроз: образуется плотная сухая корка из омертвевших тканей. Сходным действием обладают бензин, керосин и растворы йода. При ожогах серной кислотой струп имеет черный цвет, при ожогах азотной кислотой — желтоватый.
При действии щелочей происходит распад белков и омылении жиров, поэтому образуются более глубокие повреждения (колликвационный некроз). Струп обычно серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи, окружен венцом гиперемии. Более выражена интоксикация.
При химических ожогах некоторыми веществами (азотной кислотой, фенолом, солями ртути, фосфорной кислотой) кроме обычных симптомов может возникать и токсическое поражение печени и почек.
Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. В результате возможно дополнительное термическое повреждение. После промывания водой остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2–5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью — 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью — 20% раствором сахара, при повреждении органическими соединениями алюминия — бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от терапии термического повреждения тканей.


Электроповреждения

Что касается электротравм, то здесь важно в первую очередь определить, находится ли еще ребенок в контакте с электроисточником и не представляет ли этот источник энергии опасность для спасателя. В любом случае электроисточник должен быть устранен, чтобы спасатель не стал следующим звеном в передаче тока. Использование сухого дерева, резины или пластика обычно обеспечивает надежную изоляцию.
Все пострадавшие с ожогами, независимо от их площади и глубины поражения, должны быть осмотрены врачом-хирургом или комбустиологом. В госпитализации нуждаются следующие категории обожженных: дети до 3 лет с ожогом более 10–12% поверхности тела; дети с электроожогами; дети с ожогами лица, шеи, верхних конечностей, промежности; пострадавшие с подозрением на термоингаляционное поражение; дети с отягощенным преморбидным фоном.




Первоначальные действия врача при поступлении ребенка в отделение

Взвешивание больного. Для назначения инфузионной терапии в течение первых нескольких дней после получения ожога важно провести взвешивание ребенка. Знание массы тела необходимо также для определения потребности больного с обширным ожогом в калориях. Регулярное периодическое взвешивание пациента помогает не только определить правильность проводимой водно-электролитной коррекции, но и оценить эффективность парентерального введения жидкости.
Оценка системы дыхания ребенка. Поскольку расстройство дыхание является главной причиной смерти от ожогов, особое внимание следует уделять оценке дыхательной системы.
Выяснение причины ожога. У ребенка, получившего ожог в закрытом помещении или долгое время подвергающегося действию дыма, существует серьезная опасность сильного повреждения дыхательных путей или отравления окисью углерода.
Оценка внешнего вида пациента может помочь в определении наличия серьезного легочного осложнения. Беспокойный, синюшный ребенок, судорожно глотающий воздух, явно страдает от респираторного ди­стресс-синдрома, вызванного, скорее всего, повреждением дыхательных путей. Характерный вишневый цвет кожи пациента свидетельствует об отравлении окисью углерода.
Физическое обследование должно включать в себя внимательный прямой осмотр ротоглотки с целью обнаружения пятен сажи, покраснения, опухоли или волдырей. Нарастающая обструкция верхних дыхательных путей в результате быстро развивающегося отека может потребовать профилактической интубации.
Бронхоскопия увеличивает возможность диагностики повреждений дыхательных путей. При этом необходимо использовать только волоконно-оптический бронхоскоп, который позволяет осматривать больных быстро, легко и безопасно. В зависимости от состояния пациента могут понадобиться повторные обследования.
При оценке состояния ребенка с подозрением на по­вреждение дыхательных путей необходимы исследования уровня газов и карбоксигемоглобина в артериальной крови. Значительное повышение содержания карбоксигемоглобина легко устраняется с помощью кислорода. Задержка диоксида углерода является одним из первых признаков обширного легочного повреждения в результате токсических эффектов вдыхания дыма.
Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена при поступлении пострадавшего в стационар, однако даже при серьезных повреждениях дыхательных путей значительные изменения на первоначальном рентгеновском снимке наблюдаются редко.
Общая оценка состояния обожженного ребенка. Кроме специального обследования обожженных участков и выявления возможных легочных повреждений необходимо провести общую оценку состояния ребенка. При этом фиксируются и в последующем мониторируются все жизненно важные функции организма (артериальное давление, пульс, характер дыхания, температура, а также сознание больного).
Должна быть получена полная картина состояния больного, выяснены подробности анамнеза (сопутствующая патология, наличие аллергии на медицин­ские препараты, профилактические прививки, особенно против столбняка). После завершения осмотра ребенка делают забор крови для определения резус-принад­лежности и группы, производят ее клинический анализ (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула), определяют состояние свертывающей системы крови (тромбоциты, коагуляция), содержание электролитов в плазме (На+, К+, Сl–,СО32–), уровень белка и осмолярность. Другие специальные исследования крови назначаются в зависимости от состояния пациента. Периодически должен проводиться общий анализ мочи с целью определения ее объема, относительной удельной плотности или осмолярности.
Диагностика ожогового шока осуществляется с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Тяжесть его определяется с применением диагностических критериев (табл.2). Оценка тяжести шока достоверна, если одновременно учитывается не менее 3 признаков.


Стандарт лечебных мероприятий

1. Обезболивание. Методом выбора обезболивания у детей является атаралгезия (анальгин 25% 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% — 0,5 мг/кг; кетамин 0,5–1,0 мг/кг внутривенно или 2 мг/кг внутримышечно; у детей старше 1 года — промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном).
2. Венозный доступ. Для проведения трансфузионной терапии во время транспортировки достаточно пункции (катетеризации периферической вены). При технических сложностях внутривенного доступа лекарственные препараты в виде исключения можно вводить в мышцы дна полости рта. Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения. Доза лекарственных препаратов в таких случаях должна быть возрастной, а концентрация их разведена в 10 раз.
3 Инфузионная терапия начинается с введения кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, затем 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг.
3. Иммобилизация. Иммобилизация конечности необходима (особенно при транспортировке) для проведения инфузионной терапии, фиксация — для профилактики удаления катетеров и контурных повязок.
4. Инфузионная терапия. Необходимо помнить, что основной целью внутривенного введения жидкости в первые часы ожоговой травмы является восстановление нормального минутного объема сердца и диуреза. В первые 24 часа применяются кристаллоиды. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной жидкости: гипотонической, изотонической или гипертонической. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема можно вводить растворы гидроксиэтилкрахмала (6–10%), которые из-за своей крупной молекулы не покидают сосудистое русло и способствуют восстановлению целостности стенки капилляра.
Скорость замещения жидкости. В первые несколько часов после возникновения ожогового повреждения потеря жидкости происходит быстро, постепенно замедляясь к концу вторых суток. В начальный период потери жидкости должны быть полностью возмещены, тогда как на следующем этапе (через 48 ч) необходима большая осторожность, чтобы избежать избыточного введения. Почасовый диурез плохо коррелирует с состоянием гидратации, поэтому этот критерий следует использовать только в сочетании с другими рекомендациями. Составляя режим инфузионной терапии, нужно учитывать рекомендуемые формулы для расчета ее режима у детей. Наиболее распространенной формулой расчета инфузионной терапии только солесодержащими растворами является формула Паркланда.
Первые 24 часа: раствор Рингера лактатный (4 мл/кг на 1% обожженной поверхности). У детей раннего возраста (масса тела менее 20 кг) к этому объему еще добавляют поддерживающий объем жидкости, равный 50–75% их ежедневной потребности (1500 мл/м2 в сутки), также в виде раствора Рингера лактатного. Половину общего объема вводят в первые 8 часов после ожоговой травмы, а другую — в последующие 16 часов. Инфузионную терапию следует проводить таким образом, чтобы поддерживать диурез в пределах 0,5–1 мл/кг в сутки. Вторые 24 часа: поддер­живающая терапия в объеме 1500 мл/м2 в сутки с глюкозосодержащими гипотоническими растворами. Коллоидные растворы могут быть использованы для улучшения диуреза и коррекции гипоальбуминемии. Внутривенная терапия в конце вторых суток ожогового периода должна обеспечивать нормальную концентрацию натрия, фосфора, кальция и калия в сыворотке крови. Из-за интенсивной реакции на ожоговый стресс потери калия с мочой могут быть большими.
Глюкокортикостероиды назначаем при тяжелом ожоговом шоке, ожоге дыхательных путей и при неблагоприятном преморбидном фоне — 3–8 мг/кг преднизолона.
5. Оксигенотерапия. Проведение ингаляции увлажненного кислорода предпочтительно через респираторную маску.
6. Катетеризация мочевого пузыря. С первых минут поступления ребенка в стационар производят катетеризацию мочевого пузыря для мониторинга диуреза — одного из самых важных методов контроля над проведением инфузионной терапии в первые дни после ожога.
7. Назогастральный зонд. Зондирование желудка должно производиться обязательно. Гастральный дренаж уменьшает риск возникновения рвоты и аспирации. Ротовую полость следует обрабатывать антисептическими средствами, выбор которых зависит от опыта врача и основывается на истории болезни ребенка, в которой должен быть отражен его аллергоанамнез.
На догоспитальном этапе часто неизвестна масса тела ребенка, поэтому ориентировочно дозы медикаментов можно рассчитать по возрасту пострадавшего (табл.3).

Медикаментозная терапия и реанимационные пособия в стадии ожогового шока направлены на устранение патогенетических нарушений.
- Кислородные ингаляции (с помощью маски или через интубационную трубку).
- Снижение проявлений гиперкоагуляционного синдрома и профилактика коагулопатии потребления: гепарин (200–300 Ед/кг в сутки), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).
- Нормализация проницаемости мембран достигается введением кортикостероидов, ингибиторов протеолиза, антигистаминных препаратов.
- Поддержание метаболизма макроэргов и обеспечение синтетических реакций адаптации: применяется комплекс витаминов и препаратов метаболического действия (С, В1, В6, никотиновая кислота, АТФ, рибоксин).
- Для профилактики развития острых язв желудка и кишечника назначают Н2-блокаторы и антациды, для деконтаминации кишечника — энтеросорбенты, эубиотики.
- Для оптимизации деятельности сердца, нормализации мезентериального и почечного кровотока применяют симпатомиметические амины — дофамин в медиаторных дозах (1–5 мкг/кг в 1 мин).
- Для устранения метаболического ацидоза используют гидрокарбонат натрия. Лечение гидрокарбонатом является временной мерой, основное внимание должно быть направлено на улучшение кровообращения и оксигенации тканей. Коррекция кислотно-основного состояния (КОС) раствором гидрокарбоната натрия должна проводиться только при значениях рН менее 7,2, так как при сдвиге КОС в область нормальных значений или алкалоза сродство гемоглобина к кислороду повышается, что приводит к усилению тканевой гипоксии. В случаях достаточно адекватной инфузионной терапии (устранение гиповолемии и нормализация функции почек) в организме создаются условия для саморегуляции КОС.
- До восстановления нормальной деятельности почек гидратирующие растворы не должны содержать препаратов калия. По истечении первых 12–24 часов можно назначать препараты калия.
- Проводимая терапия должна корректироваться в соответствии с клиническими и лабораторными показателями.
Сопутствующие заболевания. При составлении программы инфузионной терапии и во время ее проведения необходимо учитывать сопутствующую патологию или аномалии развития, имеющиеся у ребенка и обусловливающие снижение компенсаторных возможностей его организма.
У больных, получающих сердечные гликозиды, следует тщательно контролировать и поддерживать на нормальных цифрах содержание калия в крови. Кроме того, если обожженный ребенок с заболеванием сердца получал диуретики до ожога, у него может возникнуть гипокалиемия. Что касается сахарного диабета, то принципы контроля и коррекции уровня глюкозы в крови остаются такими же, как и до ожога. Гипергликемия во время ожогового шока нарушает диурез и увеличивает осмолярность плазмы. У обожженных детей с сахарным диабетом применение изотонического раствора хлорида натрия может вызвать гиперосмолярный синдром, вплоть до развития комы. При введении глюкозы с инсулином следует контролировать уровень сывороточного калия.
Термические повреждения, ингаляция дыма влекут за собой нарушение альвеолокапиллярной целостности, что может привести к перегрузке интерстиция легких жидкостью. Поэтому при введении ребенку больших объемов инфузионных растворов потребуется строжайший мониторинг водного баланса и адекватного диуреза — для регулирования скорости и предотвращения чрезмерного поступления жидкости.
Электрический ток высокого напряжения вызывает глубокие повреждения покровных тканей и мышц. При этом необходимо вводить больше жидкости, чем при поверхностных ожогах, при которых объем инфузии рассчитывается по формулам, основанным на площади поверхности тела и площади ожога. Глубокое мышечное повреждение освобождает миоглобин и гемохромогены, что вызывает риск повреждения почек.
В амбулаторных условиях лечат только ожоги I–II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавшие с ожогами более высокой степени и большей площадью поражения подлежат госпитализации. При ожогах II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуется лечение в стационаре.
При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, осторожно обмывая ее 1% раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол, наксол и т.д.). Для обезболивания применяют ненаркотические анальгетики или орошение раны раствором новокаина.
При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают раствором новокаина и накладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь).
При ожогах III–IV степени лечение проводится только в условиях стационара. Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависят от стадии ожоговой болезни.
Наш опыт доказывает и возможность, и необходимость транспортировки детей в первые часы (сутки) после ожога — при условии проведения инфузионной противошоковой терапии и наблюдения анестезиолога и комбустиолога во время транспортировки. При этом следует помнить, что наиболее оптимальным сроком для перевода в специализированную ожоговую клинику являются первые 6–8 часов после травмы.
Наиболее эффективным и физиологичным покрытием ожоговых ран являются лиофилизированные ксенотрансплантаты кожи свиньи.
Ксенокожа с гарантированной эффективностью применяется при лечении как поверхностных, так и глубоких ожогов. Ксенопластика ожоговых ран, выполненная в первые 12–24 часа, предотвращает гибель паранекротической зоны ожоговой раны, надежно защищает рану от инфицирования и обеспечивает тем самым неосложненное течение раневого процесса и ожоговой болезни. При этом значительно сокращаются сроки лечения ребенка, уменьшается площадь кожной аутопластики. Лиофилизированные ксенотрансплантаты широко применяются как временное покрытие во время операций и при глубоких, и при поверхностных ожогах.
Важными аспектами при лечении пациентов с ожогами являются ранние движения пораженных сегментов, конечностей, отведение конечности, разгибание суставов, шинирование в положении коррекции. Без применения этих простых манипуляций при ожогах ІІ степени могут развиться ранние дерматогенные контрактуры.
Таким образом, основными принципами местного консервативного лечения ожоговых ран при обширных ожогах являются:
- применение современных антисептических средств;
- применение физических методов лечения (подсушивание раневых поверхностей);
- ведение ран закрытым (повязочным) методом, исключение — неосложненные ожоги лица, ожоги промежности;
- ежедневные перевязки с тщательным туалетом ран;
- исключение применения мазей на жировой основе;
- применение аппликационной сорбции и заменителей кожи;
- атравматичность перевязок, что может достигаться смачиванием их, применением ванн с антисептиками, детергентами;
- раннее назначение лечебной физкультуры, правильное бинтование и положение пораженного участка.

На этапе специализированной помощи местное лечение должно быть направлено на быстрейшее очищение ран от некротических тканей, предотвращение вторичной контаминации ран, стимуляцию репаративных процессов, оперативное закрытие ран в ранние сроки.
Таким образом, успех лечения, а иногда и судьба по­страдавшего ребенка во многом зависят от своевременности и полноты медицинской помощи в первые часы после травмы, а знание специалистами нехирургического профиля специфики ожогов у детей позволит избежать ошибок как в организационных, так и в лечебных вопросах.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

2. Э.Я.Фисталь, В.В.Солошенко, Н.Н.Фисталь, Г.М.Фирсова, В.В.Арефьев, Г.Е.Самойленко, В.М.Носенко, Е.В.Чеглаков, Д.М.Коротких Местное лечение ожоговых ран

3. Диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (2001)

4. Ранний ревматоидный артрит: диагностика и лечение

5. И. Э. Кушнир Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение

6. В.Л.Новак, В.Е.Логинский, А.В.Стасишин Гемофилия: клиника, диагностика, лечение

7. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне

8. А.Н.Соловьян /кардіологія/ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клиническое применение Кордарона®

9. Ю. М. Степанов, А. Ю. Филиппова, И. Н. Кононов Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение

10. О.Г.Сыропятов, Н.А.Дзеружинская, Е.И.Аладышева /психіатрія/ Диагностика и лечение психопатологических нарушений при синдроме хронической усталости



зміст